跌倒不良事件分析

不良事件汇总分析本月共上报不良事件1例，其中非计划性拔管0例、跌倒事件1例、给药错误0例、压力性损伤0例、意外事件0例、针刺伤事件0例，其他事件0例本月1例事件中，n级事件1例、in级事件o例、w级事件o例，未发生I级事件事件经过详见医疗安全不良事件上报系统科室组织护理人员对跌倒事件进行讨论分析，如下-原因分析人护士护士宣教未及时评估细化患者患者及家属缺乏安全意识料患者无塑料拖鞋法围手术期护理措施落实不到位环家属未陪伴，未穿鞋沐浴，卫生间地面滑法质控不到位护士术前宣教未细化患者无为什塑料拖么沐浴无家属陪鞋会伴出现跌倒事件？根据以上内容绘制鱼骨图如下料患者及家属缺乏安全意识，不穿鞋沐浴

（二）整改措施

1.晨会、微信工作群及时反馈，进行讨论整改，并进行持续跟进

2.做好患者入院评估及宣教，对跌倒评分高危患者、老年、头晕、有服药史等患者，指导家属陪伴，做好相关预防措施如穿防滑鞋，洗澡时站防滑垫，穿拖鞋；睡觉时拉上床栏患者，起身放下床栏物品放在伸手可及处，地面不可潮湿，病床及轮椅及时固定对依存性差的患者应重点关注，加强巡视，做好交班

3.做好围手术期指导，患者服用导泻药后如厕、沐浴等均需有家属陪伴术后患者下床活动“三部曲”到位，不要走太远，裤脚不可过长，且应有人陪同

4.护士长、质控人员加强对跌倒评估风险、宣教的检查力度，使每位患者都能知晓跌倒危险因素，并能采取防跌倒措施，避免发生跌倒事件。