二甲中医院复审优势病种胸痹心痛病冠心病心绞痛和急性心肌梗死诊疗专项方案

胸痹心痛病诊疗方案（冠心病心绞痛和急性心肌梗死）胸痹心痛病，乃因为心脉挛急、狭窄或闭塞而引发膻中穴位处或左胸膺部疼痛不适为主症一类疾病，常由劳累、情绪波动、饱餐等原因诱发胸痹心痛病相当于现代医学之冠心病范围，包含胸痹心痛和胸痹真心痛，其中胸痹心痛相当于稳定性心绞痛，胸痹真心痛相当于不稳定型心绞痛和急性心肌梗死冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，或缺血性心脏病指因为冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞造成心肌缺血，缺氧而引发心脏病稳定型心绞痛指稳定型劳力型心绞痛不稳定型心绞痛指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间临床状态，包含初发型劳力性心绞痛、恶化型劳力性心绞痛静息型心绞痛、梗死后心绞痛和变异型心绞痛急性心肌梗死是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧降低或中止,是对应心肌严重而持久急性缺血所致部分心肌急性坏死临床表现为胸痛，急性循环功效障碍，反应心肌急性缺血、损伤和坏死一系列特征性心电图演变及血清心肌酶和心肌结构蛋白改变

一、病名

1.中医病名胸痹心痛病

2、西医病名冠心病心绞痛和急性心肌梗死

二、诊疗1一）中医诊疗参考中国中医药行业标准《中医病证诊疗疗效标准》、1990年中西医结合心血管学会修订《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急症协作组《中医心病诊疗疗效标准和用药规范》1膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位呈发作性或连续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧2胸闷胸痛通常几秒到几十分钟而缓解严重者可疼痛猛烈，连续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加紧，或心律失常等危象，可发生猝死3多见于中年以上，常因操劳过分，抑郁恼怒或多饮暴食，感受严寒而诱发4查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊疗依据病情可做心肌酶谱测定，心电图动态观察5必需时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检验以明确诊疗二西医诊疗参考中国中华医学会心血管病分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布《慢性稳定性心绞痛诊疗和诊疗指南》和《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗诊疗和诊疗指南》

三、中医诊疗方案一辨证论治

2.胸痹心痛稳定型心绞痛1气虚血瘀主症胸痛、胸闷，动则尤甚，休息时减轻，乏力气短，心悸汗出，舌体胖有齿痕，舌质暗有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉弦或有间歇治法益气活血方药保元汤合桃红四物汤加减人参10g或党参30g、黄芭30g、桃仁10g、红花10g、川茸15g、赤芍15g、当归10g、生地10g、桂枝6g、甘草5go成药通心络4片tid2气阴两虚、心血瘀阻主症胸闷隐痛、时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌暗红少津，脉细弱或结代治法益气养阴，活血通脉方药生脉散合冠心n号方加减人参10g或党参30g、麦冬15g、五味子10g、黄芭30g、丹参30g、赤芍15g、川苜15g、红花10g、降香3g成药生脉饮合复方丹参滴丸3痰阻血瘀主症胸脱痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多,纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉弦滑治法通阳泄浊，活血化瘀方药瓜篓萩白半夏汤合桃红四物汤加减瓜篓30g、萩白10g、半夏10g、桃仁10g、红花10g、川茸15g、赤芍15g、当归10g、丹参15go偏痰热互结，心脉瘀阻者，当治以清热化痰，活血通络，主方以黄连温胆汤合血府逐瘀汤或冠心n号方加减成药本院制剂丹赤活血胶囊原冠心通脉胶囊，4粒，Tid4气滞血瘀主症胸闷胸痛，时痛时止，窜行左右，疼痛多和情绪原因相关，伴有胁胀，喜叹息，舌暗或紫暗，苔白，脉弦治法行气活血方药血府逐瘀汤加减桃仁10g、红花10g、川苜12g、赤芍10g、当归15g、柴胡8g、牛膝10g、枳壳10g、地龙8go成药血府逐瘀口服液或复方丹参滴丸

（5）热毒血瘀型主症胸痛发作频繁、加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数治法清热解毒，活血化瘀方药清热活血汤加减丹参30g、赤芍15g、川号15g、红花10g、降香6g、毛冬青30g、黄苓10g、连翘15g、大黄6g、瓜篓30go

3.胸痹真心痛（不稳定型心绞痛和急性心肌梗死）气虚血痰瘀热痹阻心脉型主症胸痛胸闷，连续不解，汗出，心悸，气短乏力，舌苔黄腻，脉弦数治法益气活血，化痰清热，通脉止痛方药通脉健心汤（康广山主任医师经验方）加减人参10g、黄黄30g、半夏10g、瓜篓20g、枳实10g、丹参15g、赤芍15g、川苜15g、毛冬青30g、茯苓15g、元胡10g、山楂10g、黄连6g连翘15g、砂仁6go加减法无热象者去黄连、连翘、毛冬青；心肾阳虚者见四肢不温，冷汗出，舌淡胖去黄连、连翘、毛冬青，加制附子、桂枝、淫羊蕾；心阴虚者见心中烦热，舌红，苔剥，脉细数加麦冬、生地、玉竹；肝气郁结见胸闷善太息，心烦易怒加柴胡、香附、桅子；大便不通加大黄、郁李仁本院制剂通脉健心丸（康广山主任医师经验方），6g,Tid；痰瘀互结痹阻心脉型胸痛胸闷连续不解，胸闷如窒，心痛彻背至肩臂，舌苔黄腻，脉弦数治法活血化瘀，化痰散结，通脉止痛方药冠心通脉汤（康广山主任医师经验方）加减毛冬青30g丹参10g川号10g赤芍10g三七2g、山楂10g、瓜萎15g、法半夏10g、迷白10g、砂仁10g、枳壳10g、檀香3g心阴虚者加麦冬、生地、玉竹；肝气郁结加柴胡、香附、厚朴；大便不通加大黄、郁李仁成药本院制剂丹赤活血胶囊（原冠心通脉胶囊）（康广山主任医师经验方），4粒,Tid

（二）辨证使用中成药依据冠心病不稳定型心绞痛或急性心肌梗死中医辨证分型，可酌情选择以下中成药

1.参麦注射液或生脉注射液20-40ml+5%GS（或

0.9%NS）250ml,静滴，QD适适用于中医证属气阴两虚型患者

2.参附注射液20-40ml+5%GS（或

0.9%NS）250ml,静滴，QD适适用于中医O证属气阳虚患者

3.黄芭注射液20-40ml+5%GS（或

0.9%NS）250ml,静滴，QD适适用于中医证属气虚患者

4.丹参注射液20ml+5%GS（或

0.9%NS）250ml,静滴，QD适适用于心血瘀O阻患者

5.生脉饮口服液，10ml,tide适适用于气阴虚患者

6.麝香保心丸，2粒，tid；或复方丹参滴丸，10粒，tid；或速效救心丸，5~10粒，tid；或冠心丹参胶囊，3粒，tide适适用于心血瘀阻患者

7.心绞痛急性发作时可立即口服或舌下含化麝香保心丸、速效救心丸或复方丹参滴丸等

（三）中医特色疗法

1.针灸诊疗体针、耳针

2、穴位贴敷选择膻中、心俞、内关等

3、其它适宜疗法如足浴等

四、疗效评价

（一）评价标准

1.疾病疗效评定标准参考1993年中国卫生部制订中药新药诊疗《胸痹（冠心病心绞痛）临床研究指导标准》进行心绞痛、心电图疗效评定疗效评定关键项目为心绞痛发作频率和程度及心电图

（1）心绞痛症状疗效评定显效症状消失或基础消失；有效疼痛发作次数程度及连续时间有显著减轻；无效症状基础和诊疗前相同；加重疼痛发作次数程度及连续时间有所加重

（2）心电图疗效评价显效静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常；有效缺血性ST段回升达

0.05mv以上，但未恢复到正常，在关键导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效缺血性ST段不变；加重心电图表现恶化（缺血性ST段较诊疗前降低

0.05mv以上，在关键导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波变为倒置，和出现异位心律）

2.中医证候疗效判定标准依据积分法判定中医证候疗效疗效指数（n）二（疗前积分-疗后积分）/疗前积分X100%显效临床症状、体征显著改善，证候积分降低270%；有效临床症状、体征全部有好转，证候积分降低N70%；无效；临床症状、体征无显著改善，甚或加重，证候积分降低；加重临床症状、体征全部有加重，证候积分降低＜0

（二）评价方法

1.临床症状评价发作期采取心绞痛症状计分表进行观察和比较；缓解期采取心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证侯积分表进行观察和比较

2.生存质量评价采取西雅图心绞痛量表进行评价

3.远期疗效评定远期疗效经过随访方法评定心血管终点事件，如心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、

五、需要进行血运重建术（包含冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等诊疗难点分析及处理思绪

（一）中医诊疗难点分析

1.对未作血运重建患者，改善症状、降低死亡率有待深入提升基于国情,中国大部分冠心病患者未能进行“血运重建”中医自古以来没有“血运重建”概念，所以，对该类患者，怎样深入缓解症状、提升疗效、改善生活质量，是中医努力方向

2.对已作“血运重建”患者，怎样预防支架内血栓形成及支架内再狭窄支架内血栓及支架内再狭窄是中医面临崭新课题，正如古代医家所云“古方新病不适宜”，怎样发挥中医传统医药优势，在新时代处理新病种难题，是我们努力方向

3.缺乏中医临床循证医学证据能够改善患者症状和提升生活质量中医药诊疗方案缺乏大样本、多中心、随机双盲、对照循证医学研究，极难在全国范围内推广应用

（二）针对难点中医诊疗应对思绪

1.现在普遍认为中医诊疗最大优势关键在于改善症状，提升患者生活质量等方面，所以，我们认为应从这方面着手因为上述中医诊疗作用只是经验性认识，或只有小样本研究资料所以，我们认为应该大力发掘和提升，提升大样本随访调查研究证实中医上述作用优势

2.对于血运重建后出现支架内血栓和支架内再狭窄等新问题，我科一直以来研究热毒血瘀病机致病学说，抓住“瘀、（热）毒”两大基础病机，结合中国研究较多诊疗方法给予清热活血法诊疗冠心病不稳定性心绞痛和急性心肌梗死,以期达成抗炎抗栓、稳定斑块、降低心脏缺血事件发生等效果临床初步实践证实，在辨证基础上结合西医常规药品诊疗急性冠脉综合征患者取得了很好疗效，也成为我科研究冠心病防治方法关键突破方向

3.我们拟扩大样本，经过大样本随机对照研究，了解冠心病患者住院期间疗效、再次住院率，心血管事件发生率、死亡率等硬指标，深入中医诊疗有效性、安全性及实用性说明中医诊疗冠心病尤其是急性冠脉综合征诊疗中作用和地位同时经过电话随访，信函随访及生活量表等方法对中医诊疗方案远期疗效进行评价。