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职工工伤与职业病致残程度鉴定申请表NO.姓名性别贴相出生年月身份证号码片处工作单位工种工伤参加工作时间（职务）认定时间家庭住址联系电话接触有毒有害工医疗终结发生工伤作时间时间时间职业病诊断时间受伤部位及程度经发申请人签字过生工伤时间单位负责人签字、地点、原因、伤情所在单位及盖章治疗本次病情检查情况记医师签名年月日本次劳动能医师签名年月日力鉴定临床诊断分管院长签名:。
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分享时间2024-11-08
