科技企业孵化器认定申请书

科技企业孵化器认定申请书科技企业孵化器名称______________________________申报单位（公章）________________________________联系人__________________________________________联系电话传真电子信箱________________________________________填报日期年月日2018科学技术厅制二一八年注册资金（万年技工贸总收序号淘汰企业名称入驻时间主营业务淘汰时间淘汰原因元）入（万元）申请单位（盖章）孵化器名称孵化器类型综合型口专业型口通讯地址邮编法人代表文化程度职称联系人电子信箱联系电话、手机传真成立时间孵化/种子资金（万元）场地面积（（）直接用于在孵企业的场地面积（）VP M2管理人员总数大专以上学历人数在孵企业总数入孵前成立时间不到年的企业数2高新技术企业数总产值（万元）上一年度在孵在孵企业技术状况企业经营状况其他企业数利税（万元）孵化器公共技术服务平台数量（专业型孵化器必填）孵化器发展方向、软硬件环境及主营业务简介市科技局/高新区管委会审核并签署意见（盖章）年月曰名称组织机构代码法人代表申报注册地址邮编单位经营地址开始经营时间基本情经济性质事业单位口企业口民办非企业法人口其他口况注册资本累计总投资（万元）注册时间（万元）联系人联系电话手机孵化器管理人员人数人，其中大专以上学历人，占总人数％孵化器主要领导姓名性别出生年月学历职务联系电话本人签名孵化器其他管理人员姓名性别出生年月学历职称专业本人签名

三、科技企业孵化器现有孵化场地一览表孵化器场地面积直接用于入孵企业场地面积M2M2启进楼其中产权情况MB在用驻宇时孵率企服办自受租其面序号楼宇名称详细地点间企业务公其有托积业用用用产管数权理他赁他拟申报楼宇面积情况合计%M2已建或在建的公共技术服务平台名称（如实验室、测试中心、建设时间主要功能与作用中试基地等）总投资（万元）总投资（万元）其它服务设施建设时间主要功能与作用注入资本（万引入创业投资的企业名称引入时间相应的投资机构名称元）孵化器机构设置情况:孵化器运行规章制度情况:

（一）孵化器收入及资金情况现有资金情况上一年度收入情况孵化/种子资金总额（万元）总收入（万元）政府拨款总数（万元）服务收入（万元）自有资金（万元）投资收益（万元）年末贷款余额（万元）其他收入（万元）净利润（万元）其他来源（万元）上缴总税额（万元）

（二）企业孵化培育情况企业基本情况所有在孵企业上一年度经济情况在孵企业数在孵企业总收入（万元）本年度新入驻企业数在孵企业净利润（万元）比上年增/减（％）在孵企业总创税金额（万元）累计毕业企业数在孵企业出口创汇额（万元）累计淘汰企业数在孵企业工业总产值（万元）在孵和毕业企业中高新技术企业数在孵企业工业增加值（万元）

（三）在孵企业情况（见表一）

（四）毕业企业情况（见表二）

（五）淘汰企业情况（见表三）

六、科技企业孵化器自成立以来的运行情况简介科技企业孵化器在孵企业一览表企业类注册资金上年度营业收序号在孵企业名称营业执照编号法人姓名法人学历主营业务别（万元）入（万元）注企业类别A、高校或科研院所创办；B、科技人员创业；C、海归创业；D、大学生创业；E、其他表二科技企业孵化器毕业企业一览表注册资金（万年技工贸总收是否为高新技序号毕业企业名称入驻时间毕业时间主营业务元）入（万元）术企业表三。