畜禽养殖场排放污染物申报登记表

畜禽养殖场排放污染物申报登记表（试行）申报年度□□□口I□□行政区划代码口口匚口一口□□养殖场名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□一口（□□）（业主姓名（签章）身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□）填表人报出日期年月日单位基本信息单位地址市区（县）乡、镇及街（道、路）号邮政编码联系人电话通讯地址开业时间改建、扩建时间上年末职工人数开户行帐号上年总产值（万元）上年末固定资产原值（万元）污水处理设施名称台套数处理方法处理量（吨/日）环保设施投资（万元）是否干湿分离:是口否口是否散养是口否口距人数聚居地区的最近距离（米）距如1水取水点的最出巨离（米）上年度缴纳用月亏费（元）表生产情况2牛（头）猪（头）鸡（只）鸭（只）羊（只）类项学、年存栏数上年度本年度上年度本年度上年度本年度上年度本年度上年度本年度上年度本年度年出栏数年出栏数表用水、排水情况数据来源口污染源自动监控仪器口物料衡算；口监督性监测；口排放系数3上年度用水总量（吨）_______________________,其中新鲜用水量（吨）___________________，其中重复用水量（吨）__________________本年度污染物排放情况上年度本年度排口名污水排污水排用水量用水量浓度浓度浓度浓度浓度浓度称放量放去向名称名称名称名称名称名称（吨）（吨）mg/1mg/1mg/1mg/1mg/1mg/1（吨）动植物油氨氮COD SS表恶臭污染物排放4月份月月月月1—34—67—910—12臭气浓度表燃料消耗及废气污染物排放情况数据来源口污染源自动监控仪器；口自测；口物料衡算；口监督性监测；口排放系数5燃料污染物排放浓度（亳克/立方米）及排放量（千克）治理效率（％）排口名燃烧器名除尘器名废气排放烟尘二氧化硫一氧化碳氮氧化物年消耗量含硫量称称及型号称种类产地灰分（%）量（标立林格曼黑排放量排放量排放量排放量排放量（吨）（%）脱硫除尘浓度浓度浓度浓度浓度方米）度（级）表固体废弃物产生及排放情况数据来源口自测；口物料衡算；□排放系数6综合利用处置量及去向贮存量固废名产生量符合环保标准的处不符合环保标准的处符合环保标准的贮不符合环保标准的贮称（吨）数量方法去向处置去向排放量（吨）置量（吨）置里（吨）存量（吨）存量（吨）粪便审核意见:经办人意见环境监察机构审核意见经办人负责人单位（盖章）年月日年月日。