医疗机构诊所、卫生室校验申请书

附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）（重要负责人）登记号口口口口口口口口―□口□□口□□口□□口□□口（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制医疗机构校验申请书医疗机构名称开业日期年月登记号（医疗机构代码）医疗机构地址电话传真邮政编码口口□□口口姓名性别□男□女姓名性别□男□女法重身份证号身份证号定要代负表责职务职称职务职称人人学历电话学历电话建筑建筑面积中牙科诊椅数张面积2业务用房面积2m m诊室m2；治疗室m2；处置室m2；观测室m2核准科目科室设立申报单位保证书本单位保证本申请表中所申报日勺内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、原则和规定如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承当由此所导致的一切后果法定代表人签字（单位公章）重要负责人签字年月日医疗机构卫生技术人员登记表姓名性别身份证号职称执业资格执业类别执业范畴联系电话注执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检查、放射、超声波、口腔等）可另附页仪器设备情况名称数量名称数量血压计身高体重计听诊器血糖仪诊断床出诊箱体温计治疗推车观片灯氧气瓶基急救箱氧气瓶推车本电冰箱脉枕设针灸器具火罐备高压蒸汽消毒药物柜档案柜计算机打印机电话电视机VCD健康教育碟片紫外线消毒灯急救药物注本表合用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室校验审批意见签字（签章）卫生计生监督员或乡镇卫生院卫单位盖章生监督协管员初审意见年月日卫生计生综合监督执法局主管科签字（签章）室复核意见年月日主管领导审核意见签字（签章）年月日卫计局领导审批意见签字（签章）年月日—年度校验校验日期年月日校验成果（划J）:合格（），暂缓（）暂缓至年月日校验结论暂缓因素校验机关（章）经办人（签名）备注。