健康体检表格模板

健康体检表格近期姓名性别出生日期二寸免冠正面半身□□□□□□□□□□□□□□□□□彩色照片身份证号□工作单位（加盖体检医院公章）出生地民族婚否既往病史家族史裸眼视力医师意见矫正视力左右眼眼疾色觉听力耳医师意见耳疾左右鼻及鼻窦鼻嗅觉咽喉喉粘膜口医师意见牙及牙龈舌腔呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见内发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管科肝、脾、双肾腹部包块其他身身高高厘厘米米体重体重千千克克医师医意师见意:见外皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器其他胸片医师签名（附化验单）心电图医师签名（附化验单）肝功能检验师签名辅助检查结果乙月干两对半（附化验单）检验师签名（附化验单）血型血常规检验师签名尿常规（附化验单）检验师签名结果（请在以下项目序号前打表示选定该项体检结果）

①健康或正常

②一般或较弱

③有慢性病体

④传染病传染期

⑤精神病发病期

⑥身体残疾检说明

一、如选择上述结果

③，请继续在下列符合的项目上用7表示、心血管病、脑血管病、慢性呼吸系统病123结、慢性消化系统病、慢性肾炎、结核病

456、神经或精神疾病、糖尿病、其他789果

二、如选择上述果

①⑤⑥之一者，请具体说明执业机构盖章。