住房公积金提取申请表-模板

住房公积金提取申请表身份证件（口身份证口其申请人姓名他______________）号码委托办理（请打J选取其一）□配偶□父母口子女口其他委托代理人申请人婚姻状况□已婚口未婚口离异联系电话□丧偶请口购买自住住房口建造自住住房口翻建自住住房口大修自住住房打口偿还购房贷款本息（□按月委托提取）口租赁自住住房（口按月委托提取）选口职工死亡或被宣告死亡口离休、退休口出境定居口享受城镇最低生活保障取口完全或部分丧失劳动能力以及遇到其他突发事件造成家庭生活严重困难口与所在单位终止劳动关系未重新申请就业满五年或者造成家庭生活严重困难口其他情形原提因取申请提取金额_______________元（按月委托提取金额以住房公积金管理中心核定为准，无需职工填写）开户银行名称

1、□本人银行卡银行卡号提S收款单位取＜方选-取式

2、□其他账户开户银行银行账号兹保证以上所填内容及提供的资料属实，并由本人或委托代理人按规定提取住房公积金申请人或委托代理人（签章）委托代理人身份证号码年月日经办人复核人备注。