护理质控评价标准

护理质控评价标准（基层医院用）（共页）12-本页仅作为预览文档封面，使用时请删除本页-接受检查者签名:检查人:文件编号ZLBZ-TB017射洪县精神卫生中心制订日期手卫生管理质量评价标准护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门检查日期:受检科室病历号分说明及异常质量标准值及检查处理措施结果项目有手卫生管理相关制度1有手卫生管理实施规范1结构4分手卫生设施配置齐全、数量足够1配置的手卫生设施使用便捷1对护理人员提供手卫生培训I,有记录1*清洁、无菌操作前洗手3*接触患者前洗手3*接触患者后洗手3*接触患者血液、体液、分泌物、排泄物后洗手3过程*接触患者周围环境后洗手3▲米用人少或七步洗手337分▲流动水洗手，且揉搓时间至少15秒3▲速干手消毒剂揉搓时间至少15秒3▲干手用品一次性使用3▲关水过程不污染清洁的手3洗手皂液采用一次性包装3对手卫生工作有自查、讲评、总结、改进与记录3护理人员手卫生培训率100%3结果9护理人员洗手依从性295%3分护理人员洗手正确性，95%3/应得总分总分□U实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:文件编号ZLBZ-TB018射洪县精神卫生中心制订日期护士长行政管理质量评价标准护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门检查日期:受检科室:病历分说明及异常号及质量标准值处理措施检查结果:项目护士长资质符合相关专业要求1结构护士长经过岗位培训1分3有质量安全管理小组，分工明确1年计划体现以“患者安全目标”为重点管理内容3作划依据年计划制定每月工作重点1作依据每月工作重点安排每周工作1结过程每月对工作完成情况进行小结，以数据为主分工381计工每半年对工作进行总结及分析改进3总每年对工作进行总结、对比分析与改进3每月组织业务学习1次，记录完整1每月组织护理查房1次，记录完整1每月组织操作培训1次，记录完整1组织疑难病例讨论，记录完整1业务每月组织护患沟通会1次，记录完整1管理制、修订新技术、新业务的操作规程及护理常规1实施人性化管理，排班兼顾临床需要和护士意愿1陪伴管理规范，病房有序1无菌物品专人管理，无过期3质量管理小组成员按职责落实工作任务1对质量小组成员进行质量管理相关培训1依据上一年质量监控结果制订质量监控计划及目标值3质量依据专科特点及需要制订专科质量评价标准1管理质量标准2年修订1次，修订符合要求1每周有质量监控重点及讲评分析3运用PDCA方法改进护理质量问题，有案例呈现3护理管理相关资料齐全，填写及时完整资料1资料定期整理，分类归档保存管理1管理到位，无护理不良事件3结果无护理投诉3分9各项护理质量指标达标3应得总分总分50实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:文件编号ZLBZ-TB021射洪县精神卫生中心制订日期护理人员行为规范管理质量评价标准护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门:检查日期:受检科室病历号分说明及异常质量标准值及检查处理措施名吉果项目结构1有护理人员行为规范要求1分护理人员上作服整洁1着装着裙装裙边不外露1着裙装穿肉色过膝长袜1仪表端庄1佩戴服务牌上岗3在岗不画浓妆1在岗不戴戒指1在岗不戴耳坏1仪表在岗不戴手镯1指甲长短符合职业要求1在岗发不过肩1留海不过眉1头饰符合要求1落实首问负责制5过程44语言文明规范1分3无冷、硬、顶现象来有问声，去有送声1言语接听电话语言文明规范1不在公共场所高声喧哗3不在公共场所谈论与工作无关事项1不在公共场所谈论患者及家属隐私5遵守医院规章制度1行为举止符合职业要求1服务主动热情，无推、拖现象3行为站姿文明规范1坐姿文明规范1在岗不玩手机1在岗时间不看与专业无关书籍1结果5无护理服务投诉5分应得总分总分50实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:文件编号ZLBZ-TB023射洪县精神卫生中心制订日期不良事件管理质量评价标准护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门:检查日期:受检科室:病历分说明及异常号及质量标准值处理措施检查结果:项目有护理不良事件报告制度1有护理不良事件报告流程1结构分4有多种上报途径1有鼓励护理人员主动上报不良事件的激励机制1对不良事件管理制度进行培训并有记录3对不良事件上报流程进行培训1严格按照不良事件上报时限要求及时上报3发生不良事件后组织讨论并有记录5过程对不良事件进行根本原因分析5分33针对原因采取具体可行的改进措施5对改进措施的执行情况有评价5根据改进结果，完善和优化安全管理制度或措施3对不良事件呈报实行非惩罚制度3护理人员对不良事件报告制度及流程的知晓率100%5结果护理人员知晓上报途径3分13无缓报、漏报和瞒报53应得总分总分3U实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:检查日期:受检科室病历分说明及异常质量标准值号及检查处理措施结果项目病区分区明确，布局流程科学合理1结构面4病区基础设施配备齐全1分配备应急呼叫系统1有适宜危重患者使用的可移动病床文件编号ZLBZ-TB0241射洪县精神卫生中心病区环境清洁、舒适1就诊及住院环境安全3制订日期病区环境管理质量评价标准便于患者活动的防滑扶手装置性能良好3护理质量评价标准修订日期第0次修订有禁止吸烟的醒目标识1消防通道畅通1整洁、安静，适合患者休养1检查部门:病卫生洗漱设施性能良好房1多人病室各病床之间有隔市1每季度清洗隔帘及窗帘一次1治疗室专人负责每日清理1物品定位放置1过程面标识醒目，张贴规范/口1於41分疗室标识与物品相符1物品每日清理无过期5用后物品处理规范1护士站专人负责每日清理1护士站整洁有序1电脑清洁，编号管理I护士打印机清洁，编号管理1站条码机清洁，编号管理1医务人员一览表标识统・规范1记事栏按要求使用磁钉，清洁美观1库房专人负责清理1库房整洁，物品放置有序1库存放柜编号管理1房标识醒目，张贴规范1标识与物品相符1无积压多余物品1清清洁间整洁有序1洁物品放置规范1间拖布分区管理、存放及使用3就诊住院环境良好，医疗用房符合国家综合医院建设标准要求结果面55分应得总分总分50实得总分得分百分比被检查者签名检查人:制订日期射洪县精神卫生中心消毒隔离管理质量评价标准修订日期第0次修订护理质量评价标准检查部门检查日期:受检科室分检查内容存在问题值项目上班时衣帽穿戴整齐、整洁，头发前不遮眉，后不过肩，侧不掩耳3不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指、手镯3工作人员护士进行各项操作时，严格执行手卫生3护士注射、加液时须带治疗盘3地面每日湿式清扫，保持病室清洁、整齐，病室垃圾兜定时清洗3每日湿式扫床，一床一巾3床、床旁桌、椅每日用消毒液湿擦、抹布一床一用一消病室3毒多重耐药病员每日彻底清洁、3辖病室地面、物表3病员出院、转科、死亡须进行床单元终末消毒，传染病员、多重耐药的病员终末消毒处理符合要求5静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒5进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须火国，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平3科室不得自行准备无菌包1各项操作严格无菌技术3治疗操作治疗室抽屉内无菌物品按要求定基数定点存放3治疗室治疗车台面及抽屉内清洁，物品摆放有序5治疗室、换药室等每日空气消毒3换药做到一人一份，一火菌3湿化瓶用后交消毒供应室消毒处理，连续使用的氧气湿化瓶每日更换火菌水，湿化瓶轴芯清洁5盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌3无菌包专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损5无菌物品一次性无菌用品集中定点存放，按效期先后排列，包装管理完好，无过期5注射用水、生理盐水、胰岛素等要有启瓶日期和时间；5无过期3特殊药物泵入有泵入日期及时间记录；无过期无菌液体及药品定基数管理，外包装无破损，无过期变质失效，按要求清理并做好登记3使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记使用后物5品器械管理可重复使用的器械贮藏、回收符合要求5治疗室、办公室有常规清洁制度并落实3命监测积极配合院感科，做好各种监测，并有原始记录3应得总分（总分100）实得总分得分百分比制定日期201606射洪县精神卫生中心患者身份识别与沟通管理质量评价标准修订日期第0次修订护理质量评价标准检查部门检查日期:受检科室:病历分说明及异常号及质量标准值处理措施检查结果:项目有患者身份识别与腕带使用管理相关制度1有无名患者身份识别的方法和核对流程1结构有患者转科、转院的相关制度1分5有开具医嘱的相关制度及澄清流程1有危急值报告制度与流程1ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识3新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识3手术患者使用“腕带”作为身份识别标识3急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识3意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识3份语占交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识3别查输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识3时为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息3身诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名3识诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份3与操作前查对医嘱与患者信息是否一致3文过程操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌3分85操作前查对输液用物质量及有效期3操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致3操作后再次核对上述信息3对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录3用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名3只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱1执行者需复述，双人查对无误后执行医嘱3执行有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行3医嘱班班双人查对并签名1护士长每周参与医嘱大查对并签名1对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录3患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估3对转科/转诊患者进行病情小结3转科患者转科/转诊专人护送1转诊转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录3对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录3有危急值管理目录1接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误1危急接获危急值报告后及时报告经治或值班医生1值管理危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名3对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录3结果无医嘱执行缺陷5分10无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生5总分100应得总分实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:文件编号ZLBZ-TA002射洪县精神卫生中心制订日期安全用药管理质量评价标准护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门检查日期:受检科室病历分说明及异常质量标准号及检值处理措施查结果项目有特殊管理药品U林醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度1有高浓度电解质、易混淆（听似、有似）的药品的贮存要求结构15分有静脉药物配制操作规范1有输液反应应急预案1执行给药医嘱的护士资质符合要求1药品专人管理1备用药品定基数管理1对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理3病房药品严格交接班，有交接记录1保险柜存放过程药品1毒麻双锁管理分管理385药品专人管理药柜钥匙1销毁双人签名3有图危药品目录1高危专柜存放3药品二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）1有高危警示标识1分区存放1冰箱内高危药品有警示标识1冰箱易混淆药品有警示标识1药品药品有启用日期及过期日期1冰箱温度符合药品存放要求1每日有温度监测记录1有抢救药品目录及数量清单1抢救车内高危药品有警示标识抢救1抢救车内易混淆药品有警示标识药品1每班检查药品数量、质量及有效期3抢救药品用后及时补充完整1专柜存放1分类放置1标识醒目外用1有启用日期及过期日期药品1属危险品（如酒精类）分柜存放1属危险品上锁管理1有危险品警示标识1严格遵医嘱用药1给药前查对医嘱与患者用药信息1配制药品前查对药品的有效期及质量3配制药品前检查溶媒的有效期及质量3配制药品前检查输液用物的效期及质量3给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名3药品给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途使用径3给药后再次核对上述信息3注射给药时严格执行无菌技术操作3口服药分次发放3协助患者服药1每次给药均有记录并归入其病历留存1药物不良反应报告处理及时1用药告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项3指导告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询1对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录3无裸装1结果无混装3无过期分195无变质5无给药错误5应得总分总分100实得总分得分百分比接受检查者签名文件编号ZLBZ-TA003检查人射洪县精神卫生中心住院患者跌倒/坠床管理质量评价标准制订日期护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门检查日期:受检科室:病历号及检查结果:说明及异常分项目质・标准值处理措施有患者跌倒/坠床管理制度1结构分3有患者跌倒/坠床处理与报告流程1有患者跌倒/坠床风险评估工具1高危患者入院后跌倒/坠床风险评估3风险根据患者病情、用药变化进行动态评估3评估风险评估分值与患者实际病情相符1高风险患者有警示标识3险高风险患者有预防措施5防风过程预高风险患者预防措施有效落实5分37告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录5对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训1有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计3患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析5根据改进结果完善相关制度及防范措施3高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%5结果分10无患者跌倒/坠床发生5应得总分总分50实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:文件编号:ZLBZ-TA008射洪县精神卫生中心制订日期抢救车管理质量评价标准护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门检查日期:受检科室病历号及检查结果:说明及异常分项目质量标准值处理措施结构有抢救车管理制度1分2有抢救车物品交接登记本及管理定置图1有抢救药品目录及数量清单1高危抢救药品有警示标识1抢救易混淆抢救药品有警示标识1药物每班检查抢救药品数量、质量及有效期5抢救药品用后及时补充完整1抢救车内物品数量与基数相符1抢救物品用后及时补齐1每班检查物品有无过期或破损3每班检查CPR用物是否齐备完好3每班检查吸氧用物是否齐备完好3过程每班检查吸引装置是否齐备完好3抢救分41用物每班检查简易呼吸器是否性能完好3每班检查电动吸痰器性能是否完好3每班检查氧气枕是否充盈1特殊专科抢救物品种类及数量与基数相符3血压计有计量检测合格标识并在有效期内1应急灯亮度充足1抢救车专人管理1抢救车每班交接有记录1护士长每月检查1次有记录1对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录3护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法1结果抢救药品完好率100%3分7抢救器材完好率100%3应得总分总分50实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:文件编号ZLBZ-TA011射洪县精神卫生中心制订日期护理文件书写质量评价标准护理质量评价标准修订日期第0次修订检查部门检查日期:受检|质量标准分说明及异常科室:值处理措施病历号及检查结果:项目结构有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》1分1页面整洁，无涂改、无破损1患者信息填写完整、准确1新入院、转入、发热（体温》）、危重、术后患者每日至少3测4次体温、脉搏、呼吸高热患者（体温239）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天3一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸体温1单高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识3各种特殊标记绘制正确3入院时测量患者身高有记录1入院时测量患者血压有记录1住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录3入院时测量患者体重有记录1住院期间每周根据医嘱测量体重并记录1根据病情或医嘱记录出入量1页面整洁，无遗漏、无破损1患者信息填写完整、准确1医嘱医嘱处理及时3单医嘱执行正确5签名符合病历要求1过程药敏试验结果标记及时、正确3分93患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，3并记录住院患者有病情评估并记录3高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录3根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录3跌倒/坠床高风险患者有预防措施5高危患者入院当班内进行压疮风险评估并记录3压疮高风险患者有预防措施5疼痛患者入院有疼痛评估并记录1疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录1护理转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录3记录单危重症患者有护理计划3按护理计划有效落实护理措施5对护理计划及措施进行效果评价并记录1患者病情变化有护理措施与观察记录3患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录3患者特殊用药后有观察记录3提供符合患者个体需求的疾病及健康指导3依据患者需求制定个体化的出院计划3转诊、转科或出院时有护理小结3护理记录规范，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字1结果护理文件书写合格率（三级医院295%；二级医院290%）3出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项3分6应得总分总分100实得总分得分百分比接受检查者签名检查人:检查部门:受检科室文件编号:ZLBZ-TB016病历号射洪县精神卫生中心分说明及异常质量标准值及检查处理措施制订日期结果仪器设备管理质量评价标准项目护理质量评价标准修订日期第0次修订有仪器设备使用制度1结构3有仪器设备使用意外的应急预案1分检查日期:仪器设备有使用说明书1仪器设备有操作规程sop1仪器设备专人管理1仪器设备分类、定点放置1仪器设备编号管理1有仪器设备使用的培训3抢救仪器设备使用人员有培训考核记录1仪器设备发生故障及时维修，有记录1过程每日检查呼吸机性能是否良好并记录5分36每日检查除颤仪性能是否良好并记录5如与抢救车管理每日检查电动吸痰器性能是否良好并记录5同时检查，此两项只纳入抢救车管每日检查简易呼吸器性能是否良好并记录5理计算血压计定期计量检测3血糖仪定期计量检测3仪器设备用毕及时清洁、；肖毒处理1结果意外情况的处理符合预案的要求3抢救设备器材完好率100%511分使用的计量器具检测合格率100%3二八应得总分总分□U实得总分得分百分比。