医疗质量与安全管理小组工作计划

医疗质量与安全管理小组工作计划篇一20XX年度（最新版）20XX年度为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

一、强化思想认识，持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率三92%记录对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录,病危通知书，抢救记录等

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度

①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估

②患者术前病情的评估的重点范围

③手术风险评估

④术前准备

⑤临床诊断、实施手术方式

⑥明确是否需要分次完成手术等

⑦检查病历记录情况

⑧对相关岗位人员进行培训及培训记录

4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）

5、病程记录方面包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等加强首次病程录的内涵重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容疑难病历、死亡病历讨论书写的检查会诊及转诊记录及时性、完整性

6、病历质量管理

①归档病历的评分；

②讨论病历的书写输血科输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录药学部合理用药,包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等科教科科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进XX医院医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

一、强化思想认识，持续发展医院成立医疗质量和医疗安全管理小组医院设立医疗质量和医疗安全管理小组控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作,落实各项规章制度每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表

一三、按照20XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准南海区第四人民医院附表一篇三儿科为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

一、强化思想认识，持续发展科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等,规范管理、规范医疗行为使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率＞92%

2、平均住院日《14天

3、入院三日确诊率290%

4、入出院诊断符合率＞90%

5、住院危重病人抢救成功率三85%

6、三基考核合格率=100%（80/100分）

7、门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上）

8、甲级病案率290%,无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率290%

10、急救仪器，药物完好率=100%

11、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施3月份检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）4月份抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等5月份

①谈话制度方面非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致

②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）6月份合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等7月份病程记录方面包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等加强首次病程录的内涵重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容疑难病历、死亡病历讨论书写的检查会诊及转诊记录及时性、完整性8月份

①归档病历的评分；

②讨论病历的书写9月份第三季度病历讨论10月份首诊负责制度落实情况11月份交接班制度情况12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进二0一三年一月全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）医疗质量与安全是医院管理的核心为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行

一、实施依据

1、卫生部《医院管理评价指南（20XX年版）》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《20XX—20XX年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进里诙帝安O

1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员

2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制

3.健全医疗质量管理组织医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件

六、加强重点部门及重点岗位的管理各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监

2、平均住院日W14天

3、入院三日确诊率290%

4、术前平均住院日W

35、入出院诊断符合率三95%

6、住院危重病人抢救成功率285%

7、手术前后诊断符合率三90%

8、临床与病理诊断符合率290%

9、三基考核合格率100%80/

10010、门诊病历书写合格率290%90/100分分以上

11、甲级病案率三90%无丙级病历

12、医疗设备仪器完好率290%控记录

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊

（四）急症

（五）重症监护病房

（六）感染性疾病科

（七）临床检验（A）病理

（九）医学影像

（十）药事（H^一）输血

（十二）医院感染

（十三）质管办（病案）

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化

（十六）新生儿病室

（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案考核方法及改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录检查标准2加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量保障治疗安全、及时、有效、经济考核方法及改进措施明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理检查标准3落实三级医师负责制，加强护理管理考核方法及改进措施严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价检查标准4规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南考核方法及改进措施按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录检查标准5有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报考核方法及改进措施各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须280%规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制检查标准6按手术诊疗管理有创诊疗操作考核方法及改进措施各临床科室所开展有创诊疗操作,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度检查标准7开展重点病种质量监控管理考核方法及改进措施措施分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髓关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案检查标准1:实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案考核方法及改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整,检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录检查标准2实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度考核方法及改进措施各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查

13、急救仪器药物完好率100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查,落实各项措施4月份输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书,合理用血，输血前后的病程分析记录检查第一季度的各种种讨论病历，疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录5月份抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度

1、在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估

2、患者术前病情的评估的重点范围

3、手术风险评估

4、术前准备

5、临床诊断、实施手术方式

6、明确是否需要分次完成手术等

7、检查病历记录情况

8、对相关岗位人员进行培训及培训记录7月份

①谈话制度方面手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话，病情危重告知，被授权于病案签名的一致

②第二季度讨论病例疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录8月份合理用药包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等9月份病程记录方面包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等加强首次病程录的内涵重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容疑难病历、死亡病历讨论书写的检查会诊及转诊记录及时性、完整性10月份

①归档病历的评分

②讨论病历的书写11月份手术分级动态管理、考核、授权等12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进篇一I20XX年度年度医疗质量与安全管理工作方案为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划

一、强化思想认识，持续发展医院成立医疗质量和医疗安全管理小组医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率三92%；

2、平均住院日W14天；

3、入院三日确诊率290%；

4、术前平均住院日W4天；

5、入出院诊断符合率290%

6、住院危重病人抢救成功率》85%

7、手术前后诊断符合率290%

8、临床与病理诊断符合率290%

9、三基考核合格率285%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率290%（90/100分分以上）

11、甲级病案率三90%,无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率三90%

13、急救仪器，药物完好率=100%

14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率250台

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用、

（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的

（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点医务科

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录

3、知情同意制度方面谈话手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析质控科

1、对住院〉30天的患者，做大查房重点，核查有无评价。