医疗广告审查申请表

申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构名称申请单位名称经办人（电话）申请日（盖章）期医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门法定代表人（主要负责人）校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式诊医疗机构类别疗科目床位数联系电话发布接诊时间媒体类别邮编口影视口广播口报纸口期刊口户外口印刷品口网络口其他广告时长（影视、声音）秒

1.《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件

2.医疗广告成品样件表

3.经办人及法人身份证复印件经办人身份证号法定代表人签名医疗机构（盖章）年月日（注填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别口影视口广播口报纸口期刊口户外口印刷品口网络口其它------------------------------------------------广告成品样件粘贴处（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注

1.电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件（四份）

2.平面广告提供小样，网络广告提供页面样件

3.医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式

4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章

5.医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证受理意见受理人:审核意见签字年月日领导审批意见按照《医疗广告管理办法》第

三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字年月日证明文号（秦）医广【20】第--号办理结果送达人年月日经领人:

一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负

二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；

1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；

2.医疗广告成品样件电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿；

3.其他

三、办理时限自受理之日起20日内。