村卫生室校验申请书

村卫生室校验申请书医疗机构名称（盖章）开业日期年月医疗机构地址医疗机构地址登记号（医疗机构代码）所有制形式服务对象诊疗科目批准时间年月日有效期自年月日至年月日校验年度姓名性别出生年月专业法人职务职称学历电话姓名性别出生年月专业负责人职务职称学历电话邮政编码单位电话传真房屋产权占地m2建筑面积m2业务用房m2固定资金万元注册资金万元核定床位张牙科诊椅张诊断床张，观察床张，听诊器个，血压计个，体温计个，压舌板个，耳鼻镜个，身高体重器台，清创缝合包个，基本出诊箱个，纱布管个，方盘个，接种包个，氧气瓶个，设备紫外线灯盏，高压灭菌锅个，药橱柜个，污物桶个，办公桌张，办公椅张，其它办公桌张，办公椅张，其它办公桌张，办公椅张，其它执业人员情况姓名性别年龄学历执业资格执业证书号码备注年度业务工作开展概况门诊人次出诊人次人均诊疗费人均药品费药品诊疗公共卫生药品人员补药品合计其它合计其它收入支出收入收入服务经费补助助购置情况情况计算机管理□门诊管理口医疗统计口药品管理口财务管理口其他平面图和四邻标志（村、社、门牌号或标志性建筑）t北卫生室自查意见法定代表（负责）人年月日法定代表（负责）人年月日卫生院意见卫生院院长年月日卫生院院长年月日监督所经办人校验审核人年月日意见审核人年月日卫生局审批意见负责人（签字）年月日负责人（签字）年月日。