中国人保理赔申请书

PICC Health医疗保险索赔申请单上联递交保险公司

1.索赔申请指引须知

2.清楚、完整、正确填写；员工与子女同时索赔时请分开索赔申请单填写

3.每次就诊费用请分栏填写；请填写索赔收据数量、收据总金额，及其合计数

4.每次就诊的病历资料与对应的医疗收据放在一起，并钉附在索赔申请单后，勿粘贴

5.索赔时请提供医疗收据原件、门诊病历、用药清单、各项检查报告、住院小结、医保结算单等医院诊疗索赔清单（申请人填写，以下内容均为必填项）申请事项门急诊（）住院（）生育（）其他（）员工姓名性别身份证号码子女姓名性别出生日期是否参加少儿医保员工号所属公司手机诊治日期收据数量收据总金额诊断或病因理赔意见（保险公司填写）合计备注被保险人及连带被保险人声明及授权.上述各项填报及本人提供的一切资料完全属实如有虚假不实或隐瞒情况，贵公司有权拒赔保险赔偿金并依法追究法律1责任本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况,病例和诊疗

2.资料本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和

3.T诊疗资料本人授权任何医院及其他知情机构或知情人士向贵公司提供有关本人此次意外或疾病的一切资料及健康状况，病例和诊

6.复审请附初审退单全部资料及补充资料，并附上个人赔款清单

7.

8.。