超早产儿脐带结扎前进行辅助通气的一项随机临床试验2024（全文）

（超早产儿脐带结扎前进行辅助通气的一项随机临床试验2024全文）早产动物模型研究显示，肺膨胀前结扎脐带会导致脑血流及氧合波动，可能增加脑（室内出血intraventricular hemorrhageIVH）的风险美国妇产科医师协;会建议早产儿出生后延迟脐带结扎30〜60s荟萃分析显示,延迟脐带结扎30s以上与生后立即结扎脐带相比，可显著降低IVH的风险，且延长延迟脐带结扎的时间与早产儿死亡率下降相关但以往研究并未纳入自主呼吸不好的早产儿本文摘译一篇m期11对照、平行分组的随机对照临床试验，主要探讨

（1）相比生后延迟脐带结扎30〜60s后开始辅助通气，生后30s开始辅助通气并在120s结扎脐带能否降低超早产儿生后7〜10d内IVH发生率或生后7d内的死亡率;

（2）自主呼吸不好的超早产儿脐带结扎前辅助通气是否获益更大

一、研究对象和方法该研究纳入了2016年9月2日至2023年2月21日在美国和加拿大12所临床医学中心预计并最终于妊娠23〜28+6周分娩的产妇在分娩前随机分为干预组和对照组，干预组生后30s开始辅助通气并在120s结扎脐带，对照组生后延迟脐带结扎30〜60s后开始辅助通气排除单绒毛膜双胎妊娠、多胎妊娠、需立即分娩的产科急症、已知严重胎儿异常、严重胎儿贫血、胎儿水肿、拒绝新生儿重症（监护室neonatal intensivecare unit,NICU»台疗以及临床医生认为母婴存在其他不适合入组疾病的产妇该研究通过所有参与机构审查委员会的审核，临床试验注册号NCT02742454每次分娩时，由一名项目负责人宣读项目方案，在生后30s时进行呼吸评估，根据分组方案确定脐带结扎时间，并记录超早产儿状态和干预措施如果主管的产科或新生儿科医生认为母亲或新生儿状态不佳，可提前结扎脐带不允许进行脐带挤勒结扎脐带后方可给母亲注射催产素根据超早产儿生后30s内自主呼吸情况分为自主呼吸良好和自主呼吸不好两个队列（对于干预组，生后30s时，自主呼吸良好者启动持续气道正压continuouspositive airwaypressure,CPAP）,自主呼吸不好者启动正压通气（positivepressure ventilation,PPV\生后60-90s监测心率，若心率＜100次/min,采取矫正通气步骤对于对照组，生后30s时若自主呼吸良好，延迟脐带结扎至60s,若自主呼吸不好则立即结扎脐444-巾o该研究对纳入的产妇随访至出院，对超早产儿随访至校正胎龄36周、死亡或出院）（以先到达者为准因无法对分娩现场的临床医生采用盲法，为减少偏倚，病历0记录中不显示脐带结扎时间及研究分组超声科医生解读头颅超声结果时采用盲法主要结局为生后7~10d头颅超声发现任一程度的IVH或生后7d内死亡次要结＜局包括5min Apgar评分5分、生后24h内最低红细胞压积（hematocrit,Het\生后24h内出现需药物治疗的低血压、生后10d内输注红细胞次数、校正胎龄36周前死亡以及严重脑损伤（生后770d或校正胎龄36周头颅超声提示m~iv度IVH、小脑出血、囊性脑室周围白质软化工其他结局包括1min和5min Apgar评分、脐动脉血pH值、产房内气管插管生后24h内结局包括进入NICU时体温、需要干预的气胸、最低平均动脉压、输血前最高Het、新生儿急性生理学评分围生期补充口（）SNAPPE-H）、应用液体复苏（包括晶体液、胶体液或血制品生后10d内0结局包括应用肺表面活性物质、气管插管机械通气天数、血清胆红素最高值、光疗天数、血培养阳性的早发败血症校正胎龄36周结局包括自发性肠穿孔、新生儿（坏死性小肠结肠炎Bell分期口~111期入血培养阳性的晚发败血症、支气管肺发育不良（校正胎龄36周需要吸氧或正压通气）以及严重早产儿视网膜病（m期或需要药物或手术治疗\

二、研究结果

1.一般结果共1110名预计妊娠29周前分娩的产妇签署知情同意书,其中548名符合纳入标准最终570例超早产儿（单胎526例,双胎22）例）纳入统计分析，其中干预组278例，对照组292例271例（

47.5%超早产儿纳入自主呼吸不好队列（干预组150例，对照组121例），299例

52.5%纳入自主呼吸良好队列干预组128例，对照组171例

83.3%475/570的超早产儿按预定方案进行了处理，其中干预组比例为

78.1%217/278,对照组为

88.4%258/292\未能按预定方案处理的主要原因包括胎盘急症

6.3%，干预组与对照组比例相近和急产干预组

8.3%,对照组

3.1%\干预组中位脐带结扎时间为12064,120s,对照组为6030,63s干预组和对照组分别有

15.1%42/278和

16.4%48/292生后立即或15s内结扎脐带

2.主要结局在570例超早产儿中，生后770d头颅超声诊断IVH或生后7d内死亡的发生率为干预组

34.9%97/278,对照组

32.5%95/292RR=

1.02,95%CI

0.81~

1.27%在自主呼吸不好的队歹7中,干预组IVH或死亡的发生率为

38.7%58/150,对照组为

43.0%52/121RR=；

0.91,95%CI

0.68-

1.21在自主呼吸良好的队列中,干预组IVH或死亡的发生率为

30.5%39/128,对照组为

25.1%43/171RR=

1.18,95%CI

0.82~

1.70X

3.次要结局在自主呼吸不好的队列中，干预组和对照组在生后24h内最低Het，比较差异有统计学意义[43%37%,47%比39%34%,43%],干预组生后24h内Hct40%的比例明显低于对照缜RR=

0.74,95%CI

0.57-

0.96;而在自主呼吸良好的队列中，两组生后24h内最低Het比较,差异无统计学意义RR=

0.85,95%CI

0.57-

1.26\在自主呼吸良好及不好两个队列中，其他次要结局在干预组及对照组之间差异均无统计学意义

4.其他结局在自主呼吸不好队列中，干预组生后1min Apgar评分高于对照组［＜32,5分比21,3分］，生后1min Apgar评分5分的比例低于对照组RR=

0.82,95%CI

0.72〜

0.92,需要产房气管插管比例低于对照组RR=

0.78,95%CI

0.64-

0.96\但在自主呼吸良好的队列中，干预组和对照组生后1min Apgar评分及需要产房气管插管比例比较，差异无统计学意义此外，自主呼［℃吸不好队列中，干预组进入NICU时体温低于对照组

36.

636.3,

36.9比℃］

36.

836.5,

37.1,而在自主呼吸良好队列中两组进入NICU时体温差异无统计学意义

三、讨论该研究表明，与对照组延迟结扎脐带30〜60s后开始辅助通气相比，干预组生后30s内开始辅助通气并在120s结扎脐带并未降低超早产儿生后7〜10d内IVH发生率或生后7d内死亡率在校正胎龄36周时，两组死亡率、严重脑损伤或常见早产儿并发症的发生率均无明显差异在自主呼吸不好的超早产儿中，正压通气能够改善肺通气，可能导致胎盘输血增加以及更稳定的呼吸循环转换，但该研究未评估肺通气程度，也未评估产时和产后其他可能导致WH或死亡的混杂因素该研究证实了在脐带结扎前辅助通气是安全可行的，

83.3%的超早产儿按照出生前随机分组的预定方案进行了处理，唯一潜在的安全问题是轻度低体温该研究中,对于自主呼吸不好的超早产儿，干预组生后24h内最低Het高于对照组，但在自主呼吸良好的超早产儿中两组Het无统计学差异，提示在自主呼吸良好的超早产儿中胎盘输血无明显差异自主呼吸良好与不好两队列之间生后10d内输血次数差异亦无统计学意义在自主呼吸不好的队列中，干预组1min Apgar评分更高，产房气管插管率更低这可能由于无法对分娩现场的医生实施盲法,Apgar评分或进行气管插管的决定可能存在偏倚，但也可能是由于结扎脐带前提供辅助通气提高了分娩过程中的稳定性除上述差异外，其他临床结局比较无统计学意义，可能与超早产儿并发症和死亡率受多种因素影响有关该研究亦存在以下局限性许多产妇未能在产前取得其知情同意，因此研究涉及的人群不能完全代表所有超早产儿分娩现场的临床医生知道研究设计，在进行呼吸评估时可能存在偏倚，但很可能对最终临床结论并无影响此外，该研究未在脐带结扎前评估肺通气，已有研究通过监测患儿呼吸和生命体征决定脐带结扎时间，更为有据可循综上所述,相比生后30-60s结扎脐带后再开始辅助通气，生后30s开始辅助通气并在120s结扎脐带并不能降低超早产儿生后7~10d内IVH发生率或生后7d内的死亡率仍需大规模研究进一步探讨结扎脐带前辅助通气的可行性、安全性和有效性。