肝硬化合并脓毒症患者的液体复苏2024（全文）

肝硬化合并脓毒症患者的液体复苏全文2024液体复苏是脓毒症患者初始血流动力学管理的标志，目的是减少脓毒症引起的器官灌注不足，从而减少急性器官衰竭然而，越来越多的证据表明，过多的液体管理与多器官衰竭的风险增加，以及更高的发病率和死亡率有关因此，确定恢复器官灌注所需的液体量以及何时开始降低剂量以避免液体过负荷至关重要肝硬化的特点是复杂的循环变化，随着疾病严重程度和门静脉高压的进展,系统和内脏循环发生相反的变化晚期肝硬化的特点是内脏血管扩张，门静脉压力和容量增加，同时存在相对的大循环低血容量状态此外，还存在高动力状态，至少部分原因是白蛋白浓度低，激活水和钠潴留，全系统炎症状态，在最晚期，肾血管收缩伴肾小球滤过率降低这种血流动力学背景使脓毒症等急性GFR叠加性疾病的管理复杂化，特别是那些伴有急性慢性肝衰竭的患者，其ACLF中动脉压显著降低与组织灌注受损的迹象相关虽然在重症监护病房脓QCU毒性休克患者的液体管理方面有具体的指导方针，但仍然缺乏对肝硬化患者的研究肝硬化的容量和循环状况容量扩张后血容量和血流动力学的变化关于肝硬化患者血容量区域分布的客观数据相对较少，因为大多数研究在有无白蛋白的情况下探讨血容量扩张的研究只报道了血浆肾素活性等问接标志物现有数据表明，型肝硬化患者在容量增加后，其中心血容Child-PughA.8L量的增加幅度与非肝硬化患者相似」相比之下,接受相同液体量的105%和型肝硬化患者的中心血容量没有明显增加Child-Pugh BC Child-Pugh型肝硬化患者和非肝硬化患者的非中心血容量在数值上变化不大且不显著，A型肝硬化患者和型肝硬化患者的非中心血容量Child-Pugh B6%C23%有显著增加这些发现与另一项研究一致，该研究表明，虽然快速输注白40g蛋白与的血浆容量增加有关，但仅在型肝硬化患者中观23%Child-Pugh A察到中心血容量的显著增加，而在和型肝硬化患者中则没有Child-PughB C总之，这些发现表明，在晚期肝硬化患者和进行标准容量Child-Pugh BC扩张后，中心血容量的显著增加复苏的主要目标不太可能实现，与非肝硬化患者相比，需要更大的容量，以非中心血容量的进一步增加为代价，包括外周水肿和腹水根据疾病严重程度的血流动力学特征虽然对大容量穿刺引流术患者的血流动力学状态和扩容反应进行了广泛的研究，但缺乏关于肝硬变脓毒症患者扩容反应的客观数据，以及与全身炎症反应综合征、毛细血管漏综合征和肝硬变肺通透性相关的局部血容量的变化在稳定的患者中，心脏指数和平均肺动脉压随着终末期肝病模型评CI PAPMELD分的增加而增加，最高可达分，然后趋于下降，而肺毛细血管楔压25PCWP在评分的不同类别中保持相对稳定接受MELD受体阻滞剂预防静脉曲张出血的患者显著较低然而，的减少也B cici可能与所谓的肝硬化性心肌病有关，这是一种相对定义不明确的疾病，其特征是对应激反应迟钝和舒张期功能障碍最近的数据表明，低可能是终末期肝ci硬变和腹水患者发生肝肾综合征的触发因素，这可以解释患者的HRS HRS液体无反应性然而，没有证据表明，对于给定的液体复苏量，相对较低的CI肝硬变患者发生肺水肿的风险更高肝硬化合并脓毒症患者的液体复苏肝硬化患者容量状态的床边评估剂，如肾素血管紧张素-醛酮系统、交感神经系统和精氨酸-血管加压素如前所述，内脏动脉血管扩张和低有效循环容量的后果包括激活血管收缩系统，这些系统有助于维持动脉压这些血管收缩系统导致钠和水潴留,可能加重腹水、全身性水肿和低钠血症然而，这些机制在维持血管内容量方面是无效的，并且在用于评估血管内容量状态时具有误导性在一般人群中，低血容量的临床标志可能偏向于肝硬化图同样，中心静脉压和的测1CVP PAP量也不能反映有或无肝病患者的液体反应性在肝硬化患者中，对于腹水引起的腹内压升高的患者，单独的可能会误导对容积状态的评估动态测量评CVP估液体反应性，如容量反应性和脉搏变异率常用于患者，然而，这些方法ICU对自主呼吸患者的效用有限床旁超声和及时超声特别是测量下腔POCUS,静脉直径和变异度,已被用作评估容量状态和估计和液体反应IV IVCCVP性的床边工具然而，专门评估这些技术在肝硬化患者中的应用的研究非常有限在一项针对患者的单中心试点研究中，使用评估容量状态显HRS POCUS示出显著的异质性,尽管有胶体和晶体药物小时的记录,但的患者发现4825%容量不足，的患者发现液体过负荷考虑到这些血流动力学监测工具的局20%限性（表）评估容量状态和确定液体反应性应包括一系列变量，包括详细的1,病史和体格检查，静态和动态测量，以及数据（如果有的话）POCUS肝硬化患者的复苏目标在评估肝硬化合并感染性休克患者时，不能对适当的心输出量做出假设,因为高动力循环随疾病严重程度而变化此外，即使患者有负荷前反应,用液体给药增加心输出量也会减弱，需要大容量的液体来影响任何变化在肝硬化患者中，应谨慎解释组织灌注的间接标志物，如乳酸水平，因为这些水平可能由于肝功能受损导致乳酸清除率降低而升高（图）因此，血清乳酸水平的变化趋势1可能比单一值更有信息量在晚期肝硬化的情况下，肾功能也经常受损肝硬化和急性肾损伤（）患者的钠和水排泄减少,因此，氮血症和少尿可能是AKI的表现，包括可能不能反映血管内容量状况因此，应谨慎使用液AKI HRS,体的管理，以避免发展显著的液体潴留和水肿在可能的情况下，通过监测股动脉的液体反应来指导复苏是很重要的如果不可能监测股动脉，我们建议使用平均动脉压，而不是收缩压来指导液体复苏一般来说，考虑到给药的液体主要会扩大血管外和门静脉间隙，因此不会增加有效循环容量，液体的使用应仔细滴定，以达到确保器官灌注的平均动脉压，对于肝硬化和休克患者，平均动脉压＞60可能是合适的将血容量扩大到患者不再需要的状态，努力达到无液mmHg体反应状态将导致过多的液体输注，并导致严重的液体过负荷液体成分《拯救脓毒症运动》建议使用晶体，优先使用缓冲溶液，作为脓毒症休克患者复苏的液体选择这些液体组成的比较见表白蛋白的使用通常被认为比晶2体更有可能维持血管压力，然而，许多比较白蛋白和晶体的随机对照试验未能证明两组之间在天或天死亡率或肾脏替代治疗需求方面有任何差异（补3090充表）尽管拯救脓毒症运动指南建议在需要大量晶体的患者中使用白蛋白1特别是那些低白蛋白血症患者，为了使净体液平衡最小化并保持较高的静态充注压力，目前有限的数据表明晶体输注的截止值超过该值时应考虑使用白蛋白进行复苏肝硬化患者的液体给药研究主要集中在白蛋白上，白蛋白广泛用于大容量穿刺引流、和脓毒症患者晚期肝硬化不仅白蛋白浓度降低，而且其结构和功HRS能也发生改变较高比例的白蛋白被氧化，从而降低了其与细菌产物和活性氧结合的能力，并加剧了白细胞（、和）产生全身性炎症介质的IL-l IL-6TNF能力大量实验研究表明，除了扩大容积外，正常白蛋白在肝硬化中的灌注可能对控制全身炎症和改善循环状态有有益的作用，包括肾脏灌注自发性细菌性腹膜炎（）患者系统给予白蛋白已被采用，因为一项对照试验显示了生SBP存益处然而，在比较白蛋白加抗生素与单独使用抗生素或白蛋白与其他液体治疗合并收缩压以外感染的肝硬化患者的研究中，已经报道了截然不同的结果（补充表）一项比较白蛋白与生理盐水的研究显示，白蛋白组有15%

0.9%7天的生存期获益，而在其他研究中没有观察到生存期差异这种生存差异可能是由于患者群体的差异,但也可能是使用的白蛋白溶液类型的差异，5%vs20%o在肝硬化和腹水的实验动物模型中，白蛋白输注具有积极的心肌肌力作用这些实验结果与一项随机试验一致，该试验包括有限数量的患者，表明白蛋白而不是羟乙基淀粉改善了收缩压患者的血流动力学在一项大型随机对照试验中，在失代偿期肝硬化患者中，每天使用白蛋白达到或更高水平长达天30g/L14并没有减少感染的发生率最近一项针对肝硬化和脓毒症性低血压患者的对照试验表明，白蛋白（超过小时）优于（20%

0.5-1g/kg3Plasma-Lyte30超过小时），可在小时内实现高于的目标虽mL/kg3365mmHg MAPO然两组天生存率无差异，但导致降低的肺部并发症在白蛋白28PaO2/FiO2组明显更为常见在另一项对照试验中，比较白蛋白加抗生素与单独抗生素治疗非自发性细菌性腹膜炎的感染患者，肺水肿在接受白蛋白治疗的患者中也更常见，这表明推荐剂量可能过高一个多学科专家小组建议，在因腹泻、过度利尿或感染性休克导致大量体积损失的情况下使用晶体剂和白蛋白，在有自5%发性细菌性腹膜炎或疑似的患者中使用-白蛋白尽管如此，白HRS225%蛋白对内脏循环的扩张也大于对中央循环的扩张，并会外渗到循环外当晶体类药物与胶体一起使用时，应避免使用生理盐水，尤其是晚期肝病患者事实上，这些患者的缓冲能力明显降低，更容易发生高氯血症代谢性酸中毒在一般人群中，使用生理盐水观察到的死亡率增加很小，但在肝硬化患者中可能更为严重大多数国家的标准是只含乳酸的乳酸林格氏溶液，或者如果需要等L-渗溶液，可以使用Plasma-Lyte肝硬化和脓毒症患者低血压的药物治疗对于患有肝脏疾病的患者，如感染性休克，液体通常无效，因此，对液体复苏无反应的患者，早期需要血管活性药物根据专家的建议，我们推荐去甲肾上腺素作为肝硬化患者分布性休克的一线治疗，同时推荐无肝病患者使用去甲肾上腺素然而，由于肝硬化患者的全身血管抵抗在脓毒症的情况下会恶化，因此有证据表明，在由细菌感染引发的的情况下，可以添加抗利尿激素或HRS抗利尿激素类似物（例如特利加压素）在一项小型、单中心、随机对照试验中，特利加压素与去甲肾上腺素一样有效地治疗肝硬化患者的感染性休克，提高了生存率，降低了静脉曲张出血的风险在一项针对难治性休克患者的随机对照试验中，尽管使用了高剂量的血管加压剂，与安慰剂相比，血管紧张素II仍能使平均动脉压升高以上，但在生存率上没有差异然而，肝功1mmHg能衰竭患者被排除在该试验之外实际上，对于伴有脓毒症且无肺水肿迹象的低血压肝硬化患者，可以推荐使用乳酸林格氏液或白蛋白进行快速（分钟）容500mL250ml4-5%20-3量扩张试验（图）如果血压未达到目标，可以开始使用乳酸林格氏液或24-5%白蛋白进行第二次容量扩张试验，如果血压仍低于目标压力，则使用白蛋白应尽早开始使用去甲肾上腺素，并调整剂量以达到平均动脉压＞65mmHg的目标在早期复苏后，一旦达到目标平均动脉压，可以推荐每天使用40-60g白蛋白和白蛋白溶液，以优化和稳定血压，并仔细监测如上所述的容量状20%态由于非酒精性脂肪性肝病是肝硬化的一个日益增长的原因，有心脏病和/或高血压病史的患者应谨慎使用液体肾上腺功能不全是肝病本身的特征，在肝硬化危重患者中很常见可以考虑使用皮质类固醇（/天氢化可的松分剂量），因为它与血管加压200-300mg剂剂量的显著减少、休克逆转率的提高和生存率的提高有关结论与观点需要扩容的低血压通常与晚期肝硬变的细菌感染和脓毒症有关事实上,尽管处于液体过负荷状态，伴有外周水肿、腹水和内脏血容量增加，但有效中心血容量减少是一个特征与非肝硬变患者相比，肝硬变患者需要更多的液体来增加中心血容量虽然在这种情况下，外周水肿和腹水的处理不是优先事项，但肺水肿是一个主要问题，因为对于对利尿剂往往反应较差的肝硬变患者来说，快速缓解充血水肿要困难得多因此，目标是恢复足够的中心血容量，并在动脉血压和组织灌注量（这也是常见的）没有迅速改善的情况下引入血管加压剂由于大量的实验数据支持白蛋白在肝硬变中的有益作用，与容量扩张无关，白蛋白似乎仍将是大多数中心的首选方案然而，尽管在过去的几十年里已经发表了许多关于非肝硬变患者液体复苏的高质量试验（大多数都是阴性的），但还没有在肝硬变患者中进行过这样的研究（补充表）因此，显然需要大量1的对照研究来帮助优化这些患者的液体复苏，并确定哪些液体应该是首选的，哪些患者应该使用监测血容量状态和对液体扩张的反应仍然是一个具有挑战性的问题，因为非中心性血容量、腹水和水肿是错误解释的来源理想情况下，中心血容量、心输出量、肾脏灌注量和肺水应该同时监测，但这种方法将非常复杂超声心动图是有希望的，但需要弄清楚应该测量哪些变量，应该达到哪些目。