玉磨铁路第十八标段“9·14”曼么一号铁路隧道冒顶坍塌事故调查报告

玉磨铁路第十八标段曼么一号“9•14”铁路隧道冒顶坍塌事故调查报告2017年9月14日9时20分，中铁二十二局集团第五工程有限公司承建的玉磨铁路第十八标段曼么1号隧道出口在掘进施工作业时发生冒顶坍塌，造成9人被困依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，西双版纳州人民政府成立了由州安全监管局牵头，州监察局、州发展改革委、州公安局、州总工会等单位派员，邀请州检察院参加，省安全监管局派出专家指导参与的玉磨铁路第十八标段“

9.14”曼么一号隧道坍塌事故调查组，依法依规提级开展事故调查工作事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接损失情况，认定了事故性质，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议

一、基本情况

（一）工程项目基本情况

1.玉磨铁路第十八标段工程概况玉磨铁路第十八标段为玉溪至磨憨铁路站前工程YMZQ—18标，标段里程DK368+794—DK407+880,线下工程正线长度

38.878km线路由西双版纳站外DK368+794南联山隧道进口起，穿过南联山隧道，经曼飞龙后跨越澜沧江，设橄榄坝站，经曼么站穿曼么一号隧道至标段终点DK407+880曼么二号隧道进口段作业区标段内主要工程包括9座隧道、7座桥梁、3座车站、路基及附属工程等项目合同总投资

15.25亿元人民币，工期1546天

2.曼么一号隧道概况事故调查组建议对3家事故责任单位和11名责任人的违法违规行为给予行政处罚

（一）事故责任单位

1.中铁二十二局集团第五工程有限公司未按规定履行安全生产监督检查职责，未严格落实企业安全生产主体责任，对从业人员进行安全生产教育和培训不足，未规范建立学习教育培训档案，记录不实学习对施工现场的安全生产管理把控不严对已发现隧道施工安全步距超标、未按规定放置逃生管道的隐患，未能引起重视，并采取有效措施消除没有严格执行安全生产、施工组织相关制度和规定，未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题，长期任由劳务作业队凭经验盲目施工，在施工过程中不按施工技术标准施工依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第

（一）项，建议处以25万元罚款

2.中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司未严格按照安全监理要求开展工作，安全监理人员履行岗位职责失职，未督促施工单位采取措施强化现场安全管理，消除安全隐患，对多次发现的安全步距超标及逃生管道设置不合理的问题未进行有效监督并督促整改，未按要求在隧道掘进施工时旁站依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第

（一）项，建议处以20万元罚款

3.深圳市锦元顺劳务分包有限公司执行安全生产法律法规和安全生产管理规章制度不严格，未严格落实企业安全生产主体责任，未认真组织开展劳务人员安全生产知识学习和岗前培训教育，未按规定与劳务作业人员签订劳动合同，劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯，长期违章作业部分特殊工程作业人员未按规定取得上岗证，安全管理混乱，未规范建立安全教育和培训档案，学习内容记录不全、不真实依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第

（一）项，建议给予处以25万元罚款

（二）事故责任人

1.许永超中铁二十二局集团第五工程有限公司玉磨铁路项目部三分部经理履行安全生产工作职责长期缺位，未按规定组织开展安全生产宣传教育和现场安全检查，企业主要负责人安全生产主体责任未落实，对下级未认真履行安全生产监督管理职责存在的问题失察，对事故发生负有主要领导责任违反了《云南省安全生产条例》第十七条之规定，依据《云南省安全生产条例》第五十三条之规定，建议处以2万元的罚款

2.司瑞明，中铁二十二局集团玉磨铁路项目部经理未认真履行安全生产第一责任人职责，未严格组织制定并实施安全生产工作计划，未开展有针对性的生产安全事故应急演练，现场安全检查不严格，未按规定督促指导下级单位、部门履职，对事故的发生负有主要领导责任违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议处以1万元的罚款

3.邸立建，中铁二十二局集团玉磨铁路项目部安全总监工作失职，对项目安全监管工作重视不足，未全面落实安全监管责任和认真履行施工现场安全管理，没有督促安全隐患得到及时有效解决，对事故发生负有直接管理责任，开展安全生产宣传教育流于形式、走过场违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议给予处1万元的罚款

4.姚日高，中铁二十二局集团玉磨铁路项目部总工不认真贯彻执行安全生产法律、法规、规章和安全技术规程、标准，对下级单位和部门安全生产履职工作疏于检查管理，对事故的发生负有领导责任违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议给予处1万元的罚款

5.宰建，中铁二十二局集团第五工程有限公司玉磨铁路项目部三分部副经理兼安全总监，不严格执行施工现场安全管理规定，未认真履行安全生产监督检查职责，对安全生产工作疏于管理，未督促安全隐患得到及时有效整改，对事故发生负有领导责任违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议处以5000元的罚款

6.叶岗，中铁二十二局集团第五工程有限公司玉磨铁路项目部三分部第四片区现场专职安全员未认真履行安全管理岗位职责，对施工现场检查、巡查失职，安全台帐记录不真实，不完整，对事故发生负有管理责任违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议处以5000元的罚款

7.宫海军，中铁二院监理公司玉磨铁路监理项目部总监，全面主持监理项目部各项工作不认真贯彻落实国家有关安全生产政策和法律法规，疏于管理，对安全生产和项目管理工作督促指导不力，对项目监理部未严格按合同履行监理职责等问题失察，对事故的发生负有主要领导责任违反了《云南省安全生产条例》第十七条之规定，依据《云南省安全生产条例》第五十三之规定，建议处以2万元的罚款

8.刘辉，中铁二院监理公司玉磨铁路监理项目部安质部部长未认真履行岗位职责，对事故发生负有管理责任违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议处以1万元的罚款

9.吴梓渝，中铁二院监理公司玉磨铁路监理项目部专业监理未认真履行项目施工作业场所的安全生产巡视、检查职责，对监督检查中发现的事故隐患，未按有关规定督促整改，监理日志填写不规范，对事故发生负有管理责任违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议处以5000元的罚款

10.路艳梅，深圳市锦元顺劳务分包有限公司法人代表履行安全生产工作职责长期缺位，不认真贯彻落实国家法律法规政策，疏于管理，未督促开展安全生产宣传教育和组织现场安全检查，未严格落实企业主要负责人安全生产主体责任，对事故发生负有领导责任违反了《云南省安全生产条例》第十七条之规定，依据《云南省安全生产条例》第五十三之规定，建议处以2万元的罚款n.游田，深圳市锦元顺劳务分包有限公司驻玉磨铁路版纳段第十八标曼么1号隧道出口段隧道综合劳务承包工程现场负责人未严格执行安全生产法律、法规、章程和安全技术规程、标准，未督促从业人员正确佩戴和使用劳动防护用品，未及时报告和消除安全生产事故隐患，未如实记录安全生产教育培训和安全检查情况对事故发生负有管理责任，违反了《云南省安全生产条例》第十八条有关规定，依据《云南省安全生产条例》第五十四条之规定，建议给予处1万元的罚款

七、事故防范和整改措施

（一）牢固树立安全生产底线意识，强化隧道施工安全管理牢固树立新时期、新发展的安全理念，坚守发展决不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，高度重视铁路隧道建设施工行业领域安全生产的特殊性杜绝侥幸麻痹心理，严格按照安全生产相关法律法规、标准的要求，从严、细致、坐实安全生产各项工作，及时纠正违章施工和追赶工期而忽视安全生产的冒险行为

（二）健全并督促落实隧道各参建单位安全生产保障体系建设将安全生产保障能力、资质审查、安全投入、规范建设程序、隐患排查治理、安全风险防控纳入隧道建设的全过程,强化过程监管，堵塞漏洞严格履行项目开工、质量安全监督、工程备案等手续强化施工设计和现场监管，严格程序控制和危险有害因素的预先防范把隐患排查治理和风险分级防控落实到各个控制环节，确保安全风险始终处于可控、受控状态

（三）强化施工单位安全生产主体责任落实隧道施工过程中必须严格执行《隧道施工安全九条规定》的相应内容总包单位，分包单位施工必须健全完善项目负责人、安全生产管理机构、施工班组安全生产责任制度,配足专职安全管理人员，施工现场负责人和技术负责人、专兼职安全监管人员健全并落实安全生产流程管理，按照施工实际需要配备技术管理力量，在施工过程中加强过程管理和监督检查，监督外包作业队伍严格按照图纸和施工组织方案、技术交底、安全交底等技术方案施工铁路施工企业要依照合同约定对建设单位负责，分包企业按照分包合同的约定对工程总承包企业负责的原则，进一步明确工程总承包模式下建设、总承包、分包施工、外包等各方参建单位在工程质量安全、进度控制等方面的职责对隧道施工进度和隧道通过地段的地质情况、施工作业中的天气水文变化、施工过程中的超前地质预报要准确掌握，并组织技术力量提前进行研究，制订出有针对性的施工作业办法

（四）必须确立施工安全监管的权威性和有效性地方政府安全监管部门，建设项目主管部门，行业或区域监管部门或相关机构严格安全监管履职，强化属地监管和行业管理，督促工程建设、勘察设计、施工、监理等参建单位严格遵守法律法规和规范标准，落实各项安全生产管理和风险防控措施科学有效组织安全生产检查，聘请经验丰富的专家和技术人员进行定期或不定期的安全检查，对于检查中发现的重大安全隐患，及时组织整改，如重大隐患在排除前或者排除过程中无法保证施工安全的，要责令停工整改，严格执行云南省安全生产隐患排查治理长效机制制度措施，对施工过程中发现的安全隐患，落实上网申报制度，及时组织技术分析制订整改时限和防范措施严格履行安全生产违法行为行政执法，对于隧道施工中存在的安全步距超标、隧道内反坡排水、逃生管道的设置、软弱围岩施工爆破，单线隧道台阶法施工作业机具的设置和作业干扰、隧道施工的初期支护，喷射舲产生的粉尘污染、施工爆破使用的雷管、炸药等风险源要健全完善施工现场隐患排查治理制度明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实对建设施工中发现的违法违规突出问题和重大风险，组织安全生产专项整治，限期整改、停业整改和相关行政处罚

（五）强化应急救援管理，提升应急救援能力这次事故暴露出企业应急救援方面是极为薄弱的环节，从应急救援设备设施，应急处置能力，平常管理上诸多漏洞,必须深刻汲取事故教训一定要严格落实事故应急救援各项制度和措施，按照隧道施工的风险特点制定完善的事故应急救援预案并定期组织演练，逃生管道、压风自救、通讯设施、救援物资保障以及现场组织等各个环节必须形成完整的保障系统，强化事故或险情征兆的监测监控，提升现场应急处置能力，适时组织应急救援的技术分析和组织能力评估，对违法违规导致险情、随意移除改变救援设施设备的行为，严肃追责并从重处罚

（六）严格落实对职工的安全培训教育制度从严监督管理劳务分包单位、技术外委外包单位组织职工进行有效的安全技术培训，特别是进行隐患和危险有害因素辨识，安全防护，自救互救，应急处置能力的培训教育，特种作业人员必须持证上岗对于重点施工地段，施工重点环节监理单位，监理人员必须坚持进行现场盯控检查，对安全生产防控的措施和操作流程必须传导到一线职工现场施工过程中要实行点名和交接班制度，及时了解和掌握务工人员的动向曼么一号隧道位于西双版纳州景洪市劫罕镇劫波村附近,橄榄坝至曼么区间，按旅客列车最高时速160km/h标准设计，隧道进口里程DK402+373,出口里程DK405+396,全长3023m,隧道最大埋深430m,最浅埋深约20唳隧道洞内线路坡度为单面上坡，线路坡度按里程从小到大分别为

10.5%、3%oo全隧道除DK402+373—DK402+

623.3段

253.36m位于半径R=2800ni的左偏曲线上，其余均在直线上隧道内共设洞室59处，其中包括18个大避车洞，33个小避车洞，6个梯车洞，一个直放站和一个变压器洞室曼么一号隧道于2016年8月22日开工，采用台阶法开挖发生事故时，隧道已掘进459m,坍塌处位于421m处，坍塌土方量约700nl:坍塌体填满整个隧道断面

3.项目立项及批准情况

（1）2014年8月25日，国家发展改革委以《关于新建玉溪至磨憨铁路项目建议书的批复》（发改基础

[2014]1967号）通过了项目建议书报告；

（2）2014年10月10日，国土资源部以《关于新建玉溪至磨憨线项目建设用地预审意见的复函》（国土资预审字

[2014]177号）对项目建设用地进行了预审；

（3）2015年6月23日，水利部水土保持监测中心以《水利部关于新建玉溪至磨憨铁路水土保持方案的批复》（水保函[20151273号）通过了水土保持方案；

（4）2015年7月22日，云南省环境保护厅以《关于新建玉溪至磨憨铁路环境影响报告书的批复》（云环审[2015H31号）对滇南铁路有限公司的《新建玉溪至磨憨铁路环境影响报告书》进行了批复；

（5）2015年7月29日，国家发展改革委以《关于新建玉溪至磨憨铁路可行性研究报告的批复》（发改基础[2015H722号）通过了可行性研究报告;

（6）2015年12月10日，中国铁路总公司、云南省人民政府以《关于新建玉溪至磨憨铁路初步设计的批复》（铁总鉴函

[2015]1399号）通过了设计；

（二）工程承揽情况经公开招标，2016年5月13日，滇南铁路有限责任公司与中铁二十二局集团有限公司达成并签署新建玉溪至磨憨铁路（站前工程十八标）施工总价承包合同；2016年8月15日，工程具体承建单位中铁二十二局集团第五工程有限公司玉磨铁路项目部与深圳市锦元顺建筑劳务分包有限公司签订《劳务分包合同》，将曼么1号隧道出口段开挖、支护、衬砌等劳务施工分包给深圳市锦元顺建筑劳务分包有限公司

（三）相关参建单位情况

1.项目业主单位滇南铁路有限责任公司是玉磨铁路建设工程的项目业主经查询，滇南铁路有限责任公司成立于2005年7月，注册资金6890650万元人民币，属有限责任公司，法定代表人韩忠平经营项目铁路工程建设管理，铁路客货运输及延伸配套服务，维护修理；橡胶制品；交通工程研究咨询；通讯器材（不含管理商品）；纸及纸制品；建筑材料；金属材料等

2.工程施工单位中铁二十二局集团第五工程有限公司是中铁二十二局集团的下属二级单位，为玉磨铁路第十八标段西双版纳州景洪段曼么一号隧道的施工单位经查询，中铁二十二局集团第五工程有限公司于2006年3月2日经重庆市工商行政管理局核准注册成立，至2009年9月27日增资注册资本为6000万元，机关设在重庆市，总资产3亿元取得市政工程总承包一级、隧道工程专业承包一级、房屋建筑专业承包二级等资质拥有企业施工安全生产许可证，质量管理、职业健康安全管理和环境管理三个体系的国内认证证书和UKAS认证证书

3.工程监理单位中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司是中铁二院集团公司旗下全资子公司，是玉磨铁路第十八标段曼么一号隧道的施工监理单位经查询，中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司成立于1991年，拥有建设部综合资质；铁路工程监理甲级；公路工程监理甲级；市政公用工程监理甲级；房屋建筑工程监理甲级；通信工程监理甲级;交通部资质（公路工程甲级、特殊独立大桥专项、特殊独立隧道专项）；国土资源部地灾甲级资质；信产部乙级资质同时取得了国家质量体系、环境管理体系和职业健康安全管理体系三个认证体系认证证书公司擅长大型系统工程设计监理，高难复杂工程施工监理，尤其擅长山区长大隧道、高速铁路、地质灾害治理等施工监理并熟悉相关施工工艺中铁二院（成都）咨询监理有限责任公司负责曼么1号隧道出口段隧道施工项目的监理工作

4.工程劳务单位深圳市锦元顺建筑劳务分包有限公司是玉磨铁路第十八标段曼么一号隧道出口段综合劳务施工单位主要工作内容是曼么一号隧道出口段的洞口开挖、洞口坡面防护、洞身开挖、初期支护、洞身衬砌、洞口及附属工程自施工准备到工程完工退场时的一切相关劳务工作经查询，深圳市锦元顺建筑劳务分包有限公司成立于2013年12月11日，注册资金1006万元人民币，属有限责任公司，法定代表人路艳梅，经营项目和范围包括建筑劳务分包、房屋工程施工、隧道工程施工等具有国内模板、砌筑、钢筋、木工、焊接、混凝土作业分包二级资质

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故发生经过2017年9月14日9时20分，玉磨铁路第十八标段曼么一号隧道出口处，9名风枪工人在掌子面DK404+927处进行凿岩作业，作业点后方DK404+975位置，拱顶初期支护发生坍塌，造成在掌子面作业的9名风枪工人被困经核对图纸和现场勘查，塌方段属浅埋滑坡地段，设计埋深

23.7m,已塌方冒顶，地表出现一个直径10%深约6-7m的塌坑，塌方量预估700m3,推测坍塌体在DK404+960—982约22范围，溜坍体小里程端距掌子面约44米坍塌时，在坍塌位置有一台挖掘机正准备移动栈桥，发现险情后，挖掘机司机迅速撤离现场,挖掘机被掩埋

（二）事故信息接报及前期应急情况2017年9月14日9时25分，景洪市公安局110指挥中心接到中铁二十二局第五工程有限公司玉磨铁路项目部现场施工人员报警，称第十八标段曼么一号隧道发生坍塌事故no指挥中心立即将信息通知消防、120急救中心，政府应急管理办公室等单位和部门12时50分，4辆消防车、9辆救护车赶至现场事故发生后，国务院领导高度重视，王勇国务委员作出重要批示，国家安全监管总局派出正在云南省开展安全生产大检查综合督查的第十组副组长桂来保同志，带领工作组于9月14日22时20分到达事故现场，指导地方开展排险救援工作桂来保同志现场传达了王勇国务委员的重要批示以及国家安全监管总局付建华同志的批示精神，对抢险救援、人数核查、新闻发布等方面提出了建议云南省委、省政府根据国务院领导同志批示精神，省委陈豪书记和阮成发省长立即指示，迅速启动事故应急救援预案，要求西双版纳州和有关部门组织力量做好救援救治等工作，查明事故原因并依法问责，要进一步督促各地严格落实安全生产责任，强化监管和防范措施，切实堵塞安全漏洞，严防此类事故再次发生，确保人民群众生命和财产安全9月14日21时，省政府董华副省长率省政府办公厅、省安全监管局、发展改革委省和相关部门与专家到达事故现场，组织调集精干的救援队伍和先进救援设备，使抢险救援工作紧张有序、务实高效顺利开展铁路总公司、中铁二局国家救援队相继赶赴现场，组织专家研究救援方案，开展现场救援工作事故接报后，西双版纳州迅速启动应急预案，州政府有关领导带领公安、安全监管、发展改革、卫生计生、景洪市政府等单位负责人赶赴事故现场，开展救援处置工作并及时向省委办公室、省政府应急管理办公室和省安全生产委员会应急办报告事故情况和信息现场成立了应急救援临时指挥部，下设现场救援、专家技术、安全保卫、医疗救护、后勤保障等7个小组明确了工作职责，组织开展事故先期救援工作

（三）事故现场应急处置情况救援指挥部就近调集玉磨铁路9家施工单位700余人，调用挖掘机、装载机、大型吊车和其他车辆、设备66台套,参加现场救援处置指挥部通过现场研究，科学制定救援方案一是利用高压风管保持断续式压风，确保洞内氧气充足;二是对塌方体进行加载反压，对临近塌方段的初支开裂段进行横撑加固，防止二次坍塌；三是在线路左侧拱腰处进行钻孔，打通生命通道；四是对塌方段对应的地表位置铺设彩条布，并在冲沟上游砌筑临时挡墙，设置临时排水沟，防止地表水渗入塌方体；五是由中铁二局国家救援队在塌方体中上部用大口径水平钻机打通救援通道，同时由中铁隧道局在隧道侧方开挖小导坑向掌子面方向掘进施救9月15日11时28分，打通生命通道，确认9名被困人员存活；经过全体救援人员51个小时的昼夜奋战，9月16日10时45分，救援通道打通；12时43时第一人被成功救出，至12时51分9名被困人员全部安全获救9月16日13时15分，救援指挥部现场通报总结了事故救援和相关工作处置情况14时02分，宣布现场救援工作结束，关闭应急预案“

9.14”曼么一号隧道发生冒顶坍塌后，得到了党中央、国务院领导同志的关心、关注，先后有国家安全监管总局、云南省委省政府和西双版纳州、景洪市党政机关与省州有关部门及铁路行业主管部门、云南普洱矿山救援队、西双版纳消防支队、中铁二局、中铁隧道等十余个单位近1000人参与了事故救援处置

（四）医疗救治及后期工作情况被困人员全部安全获救后，西双版纳州人民医院开辟“绿色通道”，由州120急救中心派出的9辆救护车立即将9位被困人员送往西双版纳州人民医院直接入院检查治疗，提供24小时护理服务西双版纳州人民政府抽调经验丰富的工作人员配合事故单位，共同做好获救人员的情绪疏导、心理安抚、赔偿协商等工作，9月20日入院治疗的获救人员出院返家

三、人员伤亡和直接经济损失“

9.14”曼么一号隧道冒顶坍塌事故造成9名工人被困,未有人员伤亡，部分已完工工程和机械设备受损依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）等标准和规定统计，冒顶坍塌造成直接经济损失约

125.58万元

四、事故原因

（一）直接原因根据《铁路建设工程施工企业信用评价暂行办法》〔铁建设

（2008）160号〕和《关于进一步明确软弱围岩及不良地质铁路隧道设计施工有关技术规定》〔铁建设

（2010）120号）文件规定，V级围岩段仰拱的步距不得超过40m,二衬步距不得超过70m事故发生当天，掌子面距仰拱距离已达到61米，距二衬达到93米施工过程中对仰拱与掌子面、二衬与掌子面间的间距均超过了安全步距；在仰拱、二衬未施做，步距过大情况下，初支在较长时间段内承受较大的围岩压力产生的荷载；下台阶404+

958.8线路（事故发生地段）左侧10幅拱架悬空，右侧2幅悬空，违反新奥法施工原理中关于充分利用围岩的自承能力和开挖面的空间约束作用，采用以锚杆和喷射混凝土为主要支护手段的技术要求；拱架上方悬空表明上方围岩已被地下水冲刷带走，失去了自承能力，导致拱架无法承受上方围岩的巨大压力；加之本隧道施工期正值雨季，地表水下渗、地下水增多，发生塌方的段落为反坡施工段，抽排水措施落实不够，拱脚位置工字钢的基底软化，积水侵蚀拱脚减弱垂直支撑抗压能力综上所述，安全步距超标，拱架上方围岩被地下水冲刷失去自承能力，初支在较长时间承受巨大荷载，拱脚位置工字钢基底软化和施工扰动是造成冒顶坍塌的直接原因

（二）间接原因

1.对事故风险防范技术措施欠缺对于本次发生塌方的段落，存在浅埋、上覆浅层滑坡、地表汇水菁沟等不利因素;隧道内施工扰动围岩，地表下雨、径流水量增加、地下水下渗导致围岩含水量增大甚至饱水，施工单位对隧址区的地形、地貌、地质、水文、气象等自然条件未进行认真分析，防施工坍塌这一重大的安全问题没有在《施工组织》、《安全交底》、《技术交底》等具体施工文件中加以细化

2.施工单位对浅埋隧道上方的滑坡不良地质虽然进行必要的防护，逃生管道设施长期处于不合规的摆设状况，施工组织安全防护不能相互衔接，施工安全系统管理本身存在较大缺陷，一系列违规放大了安全系统风险，导致发生坍塌事故的突发性，并使破坏性加大

3.安全生产责任主体落实不到位由于施工管理和安全责任落实不到位，安全隐患问题未能及时消除，导致险情发生主要反映在各级、各责任方安全检查发现的突出问题得不到及时整改纠正，施工单位对落实安全生产一系列的措施要求在施工现场传导不到位，安全风险分级控制和基层责任落实不到位监理单位未督促施工单位采取措施强化现场安全管理，消除安全隐患，对多次发现的安全步距超标及逃生管道设置不合理的问题未进行有效监督并督促整改劳务承包单位执行安全生产法律法规和安全生产管理规章制度不严格，未严格落实企业安全生产主体责任，未认真组织开展劳务人员安全生产知识学习和岗前培训教育，未按规定与劳务作业人员签订劳动合同，劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯，长期违章作业，部分特殊工程作业人员未按规定取得上岗证，安全管理混乱，未规范建立安全教育和培训档案，学习内容记录不全、不真实

4.施工管理存在漏洞项目部对劳务队伍管理不严，缺乏有效管理手段专项施工方案考虑欠缺、现场措施未严格落实、人员配备不能满足施工需要、培训交底不到位、应急演练流于形式、监控量测未能指导施工综上所述，此次坍塌事故固有其施工地质状况、极端气象导致安全风险系数加大的因素但就其主观落实安全防范和控制风险方面分析，施工中存在着麻痹侥幸思想和一系列的技术措施违规、施工安全组织不科学、不合理以及监督管理机制不落实等问题

（三）事故性质经调查认定，玉磨铁路第十八标段“

9.14”曼么一号隧道坍塌事故是一起一般生产安全责任事故

五、负有安全生产监管的相关单位履职情况事故调查组采取查看原始资料、走访、讯问等方式对景洪市勘罕镇人民政府、市安监局、市发改局（铁建办）、玉磨铁路指挥部西双版纳段项目部等部门在履行安全生产监管工作情况进行了调查，经调查景洪市勃罕镇人民政府等相关部门认真履行安全生产工作监管职责，各种管理台账齐全，履职到位，没有失职和渎职现象

六、事故责任认定及处理建议根据事故原因调查、事实认定和事故性质，依据《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》等有关法律法规，对有关事故责任人和责任单位提出处理意见。