工伤认定申请书格式范文

工伤认定申请书申请人信息•申请人姓名:张三性别:男・•出生日期:年月日19XX XX Xx•民族:汉族身份证号码:・xOOXOXXXOXXXXXX联系电话:・XXOXXXXX•家庭住址:省市区街道号X XX XX XXXK•被申请人信息•被申请人名称:有限公司X•法定代表人:李四•职务:总经理•联系电话:OOXXXXXX•地址:省市区路号请求事项:请求依法认定申请人张三三于年月日在工作过程中所受伤害为工伤X xxxx XXXX00XXXXX事实与理由申请人张三系被申请人有限公司的职工，年月起在该公司担任岗位工作X年月日上午XOXX时X左右X，X申请人在公司车X间X进行作业X时OO，X不情X被XX机X器（或物X体）砸伤割伤/扭伤等（具X体X受伤情况）X，X导致部位受伤XX事故发生后，申请人被立即送往医院进行治疗，经诊断为X（具体伤情，如右手食指骨折伴肌就断裂x”等）Xx根据《工伤保险条例》第十四条（或第十五条，视具体情况而定）的规定，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，符合工伤认定的条件因此，特向去局提出工伤认定申请，请求依法认定申请人此次受伤为工伤附件清单.申请人身份证复印件1被申请人营业执照复印件或企业信息正询结果

2.劳动合同复印件或劳动关系证明

3.医院诊断证明书及病历资料

4.工伤事故现场照片或视频（如有）.其他相关证据材料（如证人证言、报警记录等）申请人签名56张三年月日XOOX XXX。