医疗安全管理制度

医疗安全管理制度

一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，遵守医疗服务职业道德

二、按照《医疗事故处理条例》、《四川省病历书写规范》、《处方管理措施（试行）》及各级卫生行政部门规定和规定，书写和妥善保管病历资料病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任

三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示汇报制度等有关制度和规定提高医疗质量，保障医疗安全

四、按照卫生部、四川省卫生厅、广安市卫生局有关医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定

五、尊重患者日勺知情同意权应当用患者可以理解欧I语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家眷，及时解答其征询；并防止对患者产生不利后果要让病人对手术、麻醉、特殊检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险理解清晰，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续

六、按照《医疗事故处理条例》规定，做好病历和实物封存和保管按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度

七、按照《医疗事故处理条例》规定，做好患者死亡后尸体处理和尸检凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议时，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的I尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字

八、发生或者发现医疗过错行为，当班医务人员及科室领导应立即采用有效措施，防止或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大

九、发生或者发现医疗事故，也许引起医疗事故的医疗过错行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人汇报，科室负责人及时向医院有关职能部门汇报，职能部门接报后，应立即进行调查、核算,将有关状况如实向主管院长汇报，并按规定向市卫生局汇报

十、科室负责人及有关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并积极配合医院处理善后工作***2023年1月4日医疗风险预警、防备、追溯机制

一、意义在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中,医疗风险无处不在医务人员、患者、卫生管理人员、患者家眷、波及医疗行为的各类人员都也许成为医疗风险的负责人或受害者为了减少或防止医疗风险时发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义

二、指导原则医务人员是医疗风险防备日勺重要负责人，要对也许发生日勺风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力争控制对于不可控风险，要权衡利弊，减少风险难以防止的风险,一定要向患方交代清晰

三、预警原则（如下状况应当预警）

1.危重病人急救及高风险手术病人；

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理日勺，转诊病人具有一定风险的J;

3.麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的；

4.界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险日勺；

5.对于自知或他人的提醒下，有违规章或操作规程，也许发生医疗风险日勺;

6.对诊断效果不满意，也许引起医疗争议的I院内感染以及对操作较复杂，有也许发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以精确判断的；

7、对有关检查不健全，各项指征与有关检查不一致、汇报单不精确、也许带来不良后果的；

8、对新技术、新开展的诊断项目以及临床试验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍也许存在医疗风险的；

9、对一次性用品、血液、血液制品、药物材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患时；

10、因玩忽职守、无端迟延急诊、会诊及急救或因操作失当（粗暴），不负责任，私自做主，也许导致医疗风险时；

11.对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引起剧烈争议时

四、识别医疗风险措施

（一）门诊风险

1.门诊管理风险

①专科门诊衔接管理制度不完善如专科病人门诊输液反应找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不告知门诊挂号室

②执行新政策法规不熟悉专科医生门诊不够熟悉地方有关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数

③开展新业务新技术风险

2.门诊诊断风险门诊诊断风险表目前如下几种方面

①错误诊断；

②延误诊断；

③遗漏诊断；

④颠倒主次诊断；

⑤以症状体征替代诊断或不写诊断

3.检查治疗风险

①选择药物种类、剂量、使用方法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）；

②手术，多种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）；

③输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）；

④过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）；

⑤滥施辅助检查（不必要、昂贵、反复的仪器检查不能报销或引起不满，孕妇行X线检查等）

4.医护人员自身风险

①超常门诊量

②三级检诊少各医院门诊部普遍存在三级检诊不贯彻，业务工作缺乏上级医生把关

③助理医师承紧张电图、超声检查操作及出汇报

④知识更新难门诊医护人员一人一种工作点，不能脱产并难以参与院内业务学习，医学继续教育不贯彻，知识老化

⑤人身安全难保障有时病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头

（二）门诊规避风险日勺措施

1.增强风险意识，立足防备为主

①岗位培训及安全教育所有调入门诊人员无论职务高下、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗

②贯彻医患沟通制度强调“四种状况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗状况下尤其要交代清晰病情、病程、药物治疗影响及预后

③会诊及专科诊治制度凡初次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室（医务科）联络会诊

④门诊医疗文献书写规定规定内容详实，字迹清晰、保留证据凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药物输液均需签字留底封存

（二）监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士构成质量控制小组

②坚持风险点跟班门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及防止接种

③及时处理纠纷对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果

④急救药物齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考核成果和调查数据以弥补门诊监控人力局限性

五、预警程序对于也许发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先搜集信息，对也许发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或报医务科立案，必要时报主管院长对因医疗风险也许发生的医疗纠纷，有关科室及时报医务科

六、预警响应对于也许发生的风险，科内质控小组必须予以足够重视，适时做出合适的评估必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定也许发生风险日勺程度，并适时发生预警信号

七、预警处理对也许发生日勺风险，根据分析原因，确定控制、防止的措施，予以控制对于也许波及医疗争议的J,向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续对也许发生难以控制的风险，由医务科组织有关科室积极做出妥善处理，并记录***2023年1月4日医疗风险管理制度1中心主任是全院医疗风险管理工作的第一责任者，分管主任承担主管业务.的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任

2.中心各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的I多种风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改善措施，保证医疗和工作的安全和质量

3.医疗系统科室以医务科主管负责医疗风险管理工作，通过院科两级质控组织，定期对医院风险现实状况调查、选题、设置目的、原因分析、制定对策、组织实行、效果检查和巩固或改善措施8大环节开展平常风险管理工作

4、院科两级各质控组织认真.开展医疗风险管理专题课题活动，每月结合实际工作，对风险原因从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案

5.科级质控小组每月进行既有的操作规章、流程指南的学习,防止可预测风险

6.科级质控小组每月一次或一旦发现新的J医疗风险原因，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效处理措施各科可自行处理者自行处理，若需医院协调，则上报至医务科在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽量广泛地征求员工的意见，选择最优方案贯彻，并将所采用日勺措施通报科内

7、中心主任每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以问询方式理解科室员工对所记录时已施行的改善措施的知晓状况检查上月多种管理措施的贯彻状况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估对于不完善的措施深入进行分析、整改，直至完善协助科内进行风险管理工作,及时将有关状况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内予以答复

8、医务科每季度对检查成果进行汇总、整顿、分析，上报分管主任,每年年终将整年状况进行汇总、分析，提出下一年度日勺医疗风险管理重点并制定年度计划***2023年1月4日。