医疗安全不良事件报告制度 1

医疗安全（不良）事件报告制度⑴医疗安全（不良）事件报告制度

一、医疗安全（不良）事件的定义及范围医疗安全（不良）事件是指在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷包括

（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件；

（二）可能导致患者残疾或死亡的事件；

（三）各类可能引发医疗纠纷的事件；

（四）不符合临床诊疗规范的操作；

（五）可能引起患者额外经济损失的事件；

（六）可能给医院带来经济损失的事件；

（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；（A）可能给医院带来信誉等各种损失的事件；

（九）其他可能导致不良后果的事件或隐患

二、医疗安全（不良）事件分级

（一）警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失

（二）不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害

（三）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

（四）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实

三、接收报告单位信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管手术麻醉产科其它处导管插入急救处诊疗医疗设施/设备导管/介入血液净化回路导管脑室引流导管插入其它气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处其它门诊急诊住院健康检查其它人工呼吸机氧气吸入装人工心肺机主动脉反博装血液净化装内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装心电图仪超声诊断装吸引装电疗装康复治疗装超声聚焦治疗装热疗装放射线治疗装监护仪床边电解质/生化检测装血气分析装其它医疗装中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入口腔标本采集检查内窥镜医学影像功能检查神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔义齿根管治疗口腔填充物其它血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜X线透视一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造痿管道进食其它方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指有，但未执行南/操作规程有，过时未更新有，更新未培训未建立其它3所报告医疗安全（不良）事件的主要情况a）信息传递与接受1）正确信息，传递与接受错误2）正确信息，信息传递与接受延迟3）正确信息，信息传递与接受不准确4）错误信息/或传递错误5）信息传递与接受其它错误形式b）治疗1）患者选择错误2）部位选择错误3）器材选择错误4）其它选择错误c）方法/技术1）遗忘，未治疗2）中止3）延期4）时间错误5）程顺序错误6）不必要的治疗7）灭菌/消毒错误8）体位错误9）其它诊疗错误10）误吸11）误咽12）其它d）药品调剂分发1）多给药2）少给药3）重复发药4）配伍禁忌5）发药时机错误6）拿错处方7）其它8）用药速度过快9）用药速度过慢10）其它用药速度错误11）用法/途经错误12）取药对象错误13）用药剂量错误14）未核对药品15）其它16）调剂管理17）重量错误18）规格错误19）包装错误20）数量错误21）违规调剂22）其它23）与说明书不一致24）发药时错误告知患者25）过期药品26）血液制剂AB0不符合27）其它错误28）异物混入29）细菌污染30）混合错误31）包装破损32）其它33）装错药袋34）药袋破损35）药袋说明错误36）药袋无说明37）药品丢失38）其它调剂错误e）输血1）输血前检验项目未执行2）未输入3）血型错误4）配型错误5）输错患者6）放射线照射错误7）记录错误8）其它f）器械使用1）设错误2）无电源3）条件设错误4）故障5）修理状态6）停止运行7）操作失控8）漏电/触电9）未接地10）未定期检修H）未行剂量检测12）违反操作规程13）其它g）导管操作1）静点滴漏/渗2）导管脱落3）导管断裂4）连接错误5）未连接6）错误速度7）三通方向错误8）导管闭塞9）导管内异物10）混入空气H）其它h）医学技术检查1）检查人员无资质2）患者识别错误3）方法/技巧错误4）技术不熟练5）有禁忌症6）无质量控制（室间质评、室内质控）7）使用“计量”检测不合格设备8）标本采集时机错误9）标本采集储存错误10）采集标本破损n）采集标本丢失12）采集标本不合格13）未抗凝14）标识错误15）部位识别错误16）非医师检查申请单所要求的检查内容17）试剂管理18）分析仪器/准备19）检查仪表/准备20）图像编码错误21）信息记录错误22）记录信息丢失23）计算机系统故障24）结果传递错误25）结果报告丢失26）结果未报告27）造影剂过敏反应28）患者病情意外变化29）无应急抢救药械30）需有医师随同监护而执行31）未执行“危急值”报告制32）其它i）基础护理1）摔倒2）坠床3）误吸4）误咽5）误食6）其它7）禁食/禁水医嘱不执行8）行动限制医嘱不执行9）其它控制医嘱不执行10）约束固定无医嘱11）约束固定未告知12）约束固定后未做到观察病情13）其它14）错误获取15）延迟16）遗忘17）行动在先，未通告18）其它错误行动19）患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20）患者自动出院21）患者自行留宿院外22）未告知院方的其它行动j）营养与饮食1）饮食类别错误2）未按医嘱用餐3）数量错误4）未按医嘱禁食5）未按医嘱禁水6）未按治疗饮食医嘱执行7）肠道内灌注给食错误8）其它k）物品运送1）延迟2）遗忘3）丢失4）破损5）未按急需急送6）品种规格错误7）其它1）放射安全1）放射线泄漏2）放射性物品丢失3）未行防护4）误照射5）其它m）诊疗记录1）诊疗记录丢失2）应记录而未记录3）记录内容失实4）涂改记录内容5）无资质人员书写记录6）其它n）知情同意1）知情告知不准确2）未行知情告知3）未告知先签字同意4）告知与书面记录不一致5）未行签字同意6）其它o）设备设施1）停止运行2）故障3）损坏4）违规操作5）其它4与当事人可能相关的因素确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察不仔细没有进行观察其它经验不足判断有误未执行诊疗常规其它知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它睡眠不足体力不足连续夜间加班服用镇静剂患病观察诊断/判断知识/经验技能/处报告/汇报身体状态心理状态人员配合/协调病历等记录类似/类同服务状态环境状态其它过度紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误其它字迹不清识别与判定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它常规工作环境医疗设备器材药品辅助用品环境设备/器材自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它不合格产品发生故障耗材规格不一致配错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它不合格产品发生故障耗材规格不一致配错误供品数量不足配发错误错误操作其它管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误进行告知人不具备资质其它附件2医疗安全（不良）事件报告表报告日期年月日时分事件发生日期年月日时分A.患者资料

1.性别男女

2.年龄

3.职别

4.诊疗时间:年月日时分

5.临床诊断

6.在场相关人员或相关科室:B.不良事件情况

7.事件发生场所急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它

8.不良后果无有（请写出）

9.事件经过（可另加附页）C.不良事件类别信息传递错误事件医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件检查人员无资质、标本丢失或营养与饮食事件如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件非预期重返ICU或延长住院时间触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加医护安全事件包括针刺、锐器刺伤、接弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等重等事件其它事件非上列之异常事件D.不良事件的等级I级事件n级事件in级事件w级事件.事件发生后及时处理与分析导致事件E的可能原因事件处理情况（提供补救措施或改善建议）F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）.选择性填写项目（I、Hn级事件必填，in、w级事件建议填写）报告人医师技师护理人员其他当事人的类别:本院进修生研究生学生不详职称高级中级初级士级报告人签名科室联系电话Email

1、不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件不良事件包括可预防的和不可预防的两种

2、报告范围凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围

3、I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失

4、II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害

5、in级事件（未造成后果事件）虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复

6、W级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实

7、为必填项医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务部，由医务部初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理其中

（一）医疗安全（不良）事件由医务部处理；

（二）护理安全（不良）事件转发护理部；

（三）感染相关安全（不良）事件转发感染管理科；

（四）药品安全（不良）事件转发药学部；

（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备部；

（六）设施安全（不良）事件转发总务部；

（七）服务及风纪安全（不良）转发监察室；

（八）安全不良事件转发保卫部

四、上报流程

（一）上报形式LC047医疗安全（不良）事件报告制度生效日期201*年7月1日修订日期

1.书面报告发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务部

2.网络直报也可利用我院医疗安全（不良）事件上报系统进行网络直报

3.紧急电话报告仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报夜间及节假日应统一上报医院总值班人员

（二）发生或者发现医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室主任报告，同时采取适宜的形式上报医务部

（三）医务部初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实,消除隐患必要时上报分管院领导

（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务部将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部门共同解决，必要时召开部门间联席会议

五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性

（一）自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为

（二）保密性报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密

（三）非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据

六、监管医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务部（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少210例对于医疗安全（不良）安全事件科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进

七、激励机制医院鼓励职工主动上报医疗安全（不良）事件，每上报1例，奖励20元医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度

一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进

二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列

三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分

（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件

（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级I级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失II级事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害in级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复w级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实

四、医疗安全（不良）事件报告的原则

（一）I级和n级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发

[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[201*]206号）执行

（二）in、W级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点

1、自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为

2、保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密

3、非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据

4、公开性医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息

五、职责

（一）医务人员和相关科室

1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议

2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施

（二）护理部

1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总

2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议

3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训

（三）医疗科

1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析

2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通,作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议

3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论

4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训

（四）医疗质量管理委员会

1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议

2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议

六、医疗安全（不良）事件的上报

（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告

（二）I、II级事件报告流程

1、主管医护人员或值班人员在发生或发现I、II级事件时,以下程序进行上报各科室或个人报告医疗（安全）不良事件医务部、院务部、护理部及职能科室重大事件一般事件（提出处理意见）医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处分管领导理意见，并上报分管领导院领导决定实施意见说明

（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求2448h内报告，重大事件、情况〜紧急者应在处理的同时口头或电话上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导

（2）医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态

（3）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报

（4）以上处理结果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案

2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医疗科

（三）in、w级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医疗科

七、奖惩

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元〜现金奖励

2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50—201*元的处罚

3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况

4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理

5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行

6、对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚附件1医疗安全（不良）事件报告分类1提供何种服务时发生手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗安全（不良）事件的名称:。