关于民营医院医保管理制度（汇编）

（二）检查内容院医保管理中心应及时关注政策变化，对7本制度进行相应的修订和完善

（二）制度解释权本制度由医院医保管理中心负责解释在制度执行过程中，如遇到具体问题或需要进一步明确的事项，由医保管理中心根据政策法规和医院实际情况进行解释和说明

（三）生效日期本制度自年［具体日期］起施行自施行之日起,医2024院全体人员应严格按照本制度的规定开展医保管理工作，确保医院医保工作的规范、有序运行

一、总则

（一）制定目的为适应年医保政策的发展和医院管理的需求，进一步2024加强医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的安全合理使用，维护参保患者的合法权益，根据国家最新的相关法律法规以及医保政策要求，结合本医院的实际运营情况，特制定本制度E

（二）适用范本制度适用于医院全体医务人员、行政管理人员以及在本院就医的参保患者O

二、医保管理部门及职责

（一）部门设置医院成立独立的医保管理中心，作为专门负责医保管理工作的职能部门

（二）职责明细精准解读并严格贯彻执行国家和地方各级医保政策,依据

1.政策变化及时调整和完善医院医保管理策略，制定详细且具有操作性的医保管理流程和规范定期组织全院医务人员开展医保政策法规培训，确保培

2.训内容与时俱进，涵盖最新政策解读、医保业务操作要点等，同时鼓励医务人员自主学习，提升医保业务知识水平积极主动与医保经办机构建立良好的沟通协作关系,定期

3.汇报医院医保工作进展，及时反馈工作中遇到的问题，争取医保经办机构的支持与指导，共同解决医保相关难题对参保患者的每一笔医疗费用进行细致审核，运用专业

4.知识和经验判断费用的合理性与合规性，严格把控费用支出，防止不合理费用的产生每月对医保工作进行全面总结分析，通过数据对比、案例5,研究等方式，深入挖掘医保工作中存在的问题和潜在风险，提出针对性的改进意见和建议，为医院决策层提供参考依据，持续优化医保管理工作

三、医保服务管理

（一）服务原则医务人员务必以高度的责任感和敬业精神，严格遵循医保政策和相关规定，为参保患者提供高质量、全方位的医疗服务

（二）诊疗规范在整个诊疗过程中，始终坚持因病施治的基本原则,根据.1患者的实际病情进行科学合理的检查、用药和治疗综合考虑患者的病情需要、身体状况和经济承受能力，制定个性化的治疗方案，避免过度医疗和不必要的检查项目，严格控制医疗费用的不合理增长建立健全医疗费用监控机制，定期对各科室的医疗费用.2情况进行统计分析，对于费用增长异常的科室和病例进行重点关注和排查，及时发现并纠正不合理的医疗行为加强对药品和医用耗材的管理，严格按照医保目录规定.3使用药品和耗材，优先选用性价比高、疗效确切的基本药物和医保报销范围内的耗材对于目录外的药品和耗材,使用前必须向患者充分告知并征得其同意，同时严格控制使用比例

（三）身份核实认真细致地核对参保患者的身份信息，在患者入院时、诊疗过程中及出院结算等各个环节，均要严格核实患者的身份证、医保卡等有效证件，确保人证相符，坚决杜绝冒名顶替等违规行为的发生

（四）手续办理及时、高效地为参保患者办理入院和出院手续，优化手续办理流程，减少患者等待时间在办理过程中，准确录入患者的基本信息和医保相关信息，并按照规定的时间节点准确上传医疗费用信息，确保医保结算的顺利进行医保费用结算管理

（一）结算要求医院严格按照医保经办机构规定的结算方式、时间节点和数据格式进行费用结算，确保结算数据的准确性、完整性和及时性

（二）拒付处理对于医保经办机构拒付的费用，医院相关部门应在第一时间查明原因，详细记录拒付项目和原因组织相关科室和人员进行分析讨论，制定整改措施，明确责任人和整改期限,确保类似问题不再发生同时，积极与医保经办机构进行沟通协调，提供必要的解释和说明材料，争取合理的费用支付

（三）费用分析建立定期的医保费用分析制度，每月对医保费用的构成、增长趋势、报销比例等进行深入分析通过与同行业医院的数据对比、历史数据的趋势分析等方法，找出费用控制的关键点和薄弱环节，制定针对性的费用控制措施，不断提高医保基金的使用效率

五、医保监督与考核

（一）监督机制医院构建完善的医保监督体系，成立医保监督小组，成员包括医保管理中心工作人员、临床科室主任、护士长以及医院纪检监察人员等监督小组通过定期检查、不定期抽查、病历审查、患者投诉处理等方式，对医院医保工作进行全方位、多层次的内部监督

（二）检查内容医保监督小组定期对各科室医保执行情况进行检查，检查内容包括但不限于医保政策宣传落实情况、医务人员对医保政策的掌握程度、参保患者身份核实情况、诊疗行为的合理性、医疗费用的控制情况、医保费用结算的准确性等本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本内容本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本内容本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或可去水印或复制本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本内容本下载后即可去水印或复制文本内容医院积极开展多样化的医保政策宣传活动，通过在医院4H自五rz尺代口-±+r»有、rL sg/n-r\AA1-4--kiz本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本内容本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本内容本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或可去水印或复制寸本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容。