关于民营医院医保管理制度

关于民营医院医保管理制度（最新版）•、总则

（一）制定目的在2024年医疗改革不断推进的背景下，为进一步加强医院医疗保险管理工作,规范医疗服务行为，切实保障医保基金的安全、合理使用，维护医院、参保患者及医保经办机构的合法权益，依据国家和地方现行相关法律法规以及医保政策的要求，结合本民营医院的实际运营状况，特制定本管理制度

（二）适用范围本制度适用于医院内所有涉及医保工作的部门、医务人员以及在本院就医的参保患者

二、医保管理部门及职责

（一）部门架构医院成立专门的医保管理中心，作为统筹协调医保工作的核心部门，配备专业素质高、责任心强的医保管理人员，明确各岗位的职责分工，确保医保管理工作的高效运行

（二）职责明细

1.精准把握和贯彻执行医保政策，密切关注医保政策的动态变化，及时调整医院内部的医保管理策略和措施制定贴合医院实际且具有可操作性的医保管理流程和规范，确保各项医保工作有章可循

2.定期组织全院医务人员开展医保政策法规培训活动，创新培训方式，如案例分析、模拟操作、互动答疑等，增强培训的吸引力和实效性，确保医务人员熟练掌握医保业务知识，提升医保政策的执行水平

3.积极搭建医院与医保经办机构之间的沟通桥梁，建立常态化的沟通协调机制定期向医保经办机构汇报医院医保工作的进展情况，及时反馈工作中遇到的问题和困难，积极争取医保经办机构的支持和指导，确保医保工作的顺利开展

4.运用信息化技术和专业审核方法，对参保患者的医疗费用进行严格细致的审核重点审查费用的合理性、合规性以及与诊疗行为的相关性，杜绝不合理费用的发生，保障医保基金的安全使用

5.建立医保工作评估分析体系，定期对医保工作进行全面总结和深入分析通过数据分析挖掘医保工作中的潜在问题和风险点，提出针对性的改进措施和建议，为医院管理层决策提供科学依据，持续优化医院医保管理工作

三、医保服务管理

（一）服务理念医务人员应始终坚持以患者为中心的服务理念，将医保政策要求贯穿于医疗服务的全过程，为参保患者提供优质、便捷、高效的医疗服务，切实保障患者的健康权益

（二）诊疗规范

1.在诊疗活动中，严格遵循因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的基本原则医生应根据患者的病情实际需要，制定科学合理的诊疗方案，优先选择基本医保目录内的诊疗项目和药品，严格控制医疗费用的不合理增长，减轻患者的经济负担

2.借助医院信息化系统，加强对诊疗行为的实时监控和预警例如，当医生开具的检查项目或药品超出常规范围时，系统自动发出预警提示，要求医生进行合理性评估和说明，确保诊疗行为的规范性和合理性

3.强化病历书写管理，规范病历书写格式和内容要求病历应真实、准确、完整、及时地记录患者的病情变化、诊疗过程和治疗效果，为医保审核和医疗质量评估提供有力支持

（三）身份核实

1.在患者入院时，严格认真核对参保患者的身份信息，采用多种身份验证方式，如人脸识别、指纹识别、身份证验证等，确保人证相符，坚决杜绝冒名顶替等违规行为的发生

2.在诊疗过程中，不定期进行身份复查，特别是在涉及重大诊疗项目或高额费用支U!）手续办理出时，再次核实患者身份，保障医保基金的安全使用和患者的合法权益

1.优化入院手续办理流程，设立专门的医保入院服务窗口，为参保患者提供一站式服务明确告知患者入院所需的材料和办理流程，简化手续，提高办理效率，减少患者等待时间和往返奔波

2.规范出院手续办理，在患者出院前，及时准确地为患者结算医疗费用，出具清晰明了的费用清单，并详细向患者解释医保报销的政策和费用构成确保医疗费用信息准确无误地上传至医保系统，实现医保结算的快速、便捷和准确I、医保费用结算管理!1!

（一）结算流程

1.医院严格按照医保经办机构规定的结算方式和流程进行费用结算，建立健全结算审核制度在结算前，对每一笔医保费用进行仔细核对，确保费用数据的准确性、完整性和合规性，包括患者基本信息、诊疗项目明细、费用金额、报销比例等

2.加强医保信息系统的建设和维护，确保与医保经办机构信息系统的无缝对接和数据传输的安全稳定及时更新医保目录和结算标准，避免因信息滞后导致的结算错误

3.规范结算凭证的管理和保存，妥善保管患者的病历、发票、费用清单等结算相关资料，按照规定的期限进行存档，以备医保经办机构的审核和查询

（二）拒付处理

1.对于医保经办机构拒付的费用，医院高度重视，立即启动调查处理程序成立由医保管理中心、财务部门、相关临床科室负责人组成的专项调查小组，深入分析拒付原因

2.根据调查结果，制定切实可行的整改措施若是由于医院内部管理不善导致的拒付，如病历书写不规范、诊疗项目不合理等，加强对相关科室和医务人员的培训教育，规范诊疗行为和病历书写；若是由于对医保政策理解偏差导致的拒付，及时与医保经办机构沟通协调，争取政策指导和支持,避免类似问题再次发生

3.积极与医保经办机构沟通协商，主动提交整改报告和相关证明材料，争取对合理费用的重新审核和支付同时，建立医保拒付费用台账，对拒付情况进行跟踪记录和分析总结，不断改进医院医保费用结算管理工作

（三）费用分析

1.建立定期的医保费用分析制度，运用数据分析工具和方法，对医保费用的构成、变化趋势、报销比例等进行深入分析挖掘费用增长的原因和潜在风险因素，为费用控制和管理决策提供数据支持

2.开展科室医保费用分析评比活动，将医保费用控制指标纳入科室绩效考核体系对费用控制良好的科室给予奖励和表彰，对费用超支或不合理增长的科室进行督促整改，分析原因，制定改进措施，促进科室之间的良性竞争，共同做好医保费用控制工作

3.通过医保费用分析，为医院优化资源配置、调整医疗服务价格、加强成本控制提供决策依据，提高医保基金的使用效率，实现医院的可持续发展

五、医保监督与考核

（一）监督机制

1.构建完善的医保监督体系，成立医保监督小组，成员包括医院领导、医保管理中心工作人员、纪检监察人员以及各科室的医保联络员等明确监督小组的职责和权限，制定监督检查计划和标准，定期对医院医保工作进行全面监督检查

2.监督检查内容涵盖医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用结算管理、病历书写质量等方面采用现场检查、病历抽查、数据分析、患者投诉调查等多种方式相结合，确保监督检查的全面性、真实性和有效性

3.加强对医保关键环节和重点岗位的监督，如门诊挂号收费、住院结算、医保报销审核、药品和医疗器械采购等对发现的违规行为及时进行通报批评，并严肃追究相关人员的责任，确保医保基金的安全运行和合理使用

（二）考核体系

1.建立科学合理的医保考核评价体系，将医保工作纳入医院整体绩效考核体系，与医务人员的绩效工资、职称晋升、评先评优等直接挂钩制定详细的医保考核指标和评分标准，确保考核的客观性和公正性

2.考核指标包括医保政策知晓率、医保服务质量、医保费用控制效果、病历书写规范程度、患者满意度等定期对医务人员和科室进行医保考核评价,考核结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级

3.对考核优秀的医务人员和科室给予表彰和奖励，优先推荐参加各类培训和学术交流活动；对考核不合格的进行诫勉谈话、扣减绩效工资，并责令限期整改整改后仍不合格的，暂停其医保服务资格，进行专项培训，直至考核合格后方可重新恢复医保服务资格，通过考核激励机制，推动医院医保工作水平的不断提升

六、医保政策宣传与培训

（一）宣传活动

1.制定详细的医保政策宣传计划，明确宣传目标、内容、方式和时间安排充分利用医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等多种渠道，广泛宣传医保政策法规、就医流程、报销范围和比例等信息，提高参保患者对医保政策的知晓率

2.组织医保政策宣传志愿者深入社区、企业、学校等场所，开展医保政策宣传讲座和咨询活动发放医保宣传资料，现场解答群众关心的医保问题,增强群众对医保政策的理解和认识，营造良好的医保政策宣传氛围

3.在医院门诊大厅和住院部设置医保咨询服务点，安排专业人员为患者提供医保政策咨询和就医指导服务及时解答患者在就医过程中遇到的医保问题，为患者提供便捷、高效的医保服务，提升患者的就医体验和满意度

（二）培训工作

1.制定系统的医保培训计划，根据医务人员的岗位需求和专业特点，分层分类开展医保政策培训培训内容包括医保政策法规解读、医保业务操作流程、医保费用管理、医保信息化建设等方面，确保医务人员全面掌握医保知识和技能

2.邀请医保专家、学者来院进行专题培训和讲座，分享医保政策的最新动态和实践经验组织医务人员参加医保部门举办的各类培训和学术交流活动,拓宽医务人员的视野，提升其医保政策水平和业务能力

3.建立医保培训考核机制，对参加培训的医务人员进行考核，考核结果记入个人培训档案将医保培训与医务人员的继续教育相结合，激励医务人员积极主动学习医保知识，不断提高医保服务质量和水平

七、附则

（一）政策冲突处理本制度如与2024年国家和地方新出台的医保政策法规相冲突，以国家和地方最新政策法规为准，并及时对本制度进行修订和完善，确保医院医保管理工作符合政策要求

（二）制度解释权本制度由医院医保管理中心负责解释在制度执行过程中，如遇到特殊情况或需要进一步明确的问题，由医保管理中心组织相关部门进行讨论研究，提出解决方案，并报医院领导批准后执行

（三）生效日期本制度自发布之日起正式施行，有效期至［具体日期］在有效期内，医院将根据医保政策变化和实际工作需要，适时对制度进行修订和完善，确保制度的科学性、合理性和有效性，为医院医保管理工作提供坚实的制度保障。