供精人工授精技术AID统计报表

填报单位（全称）所在省市m2；E-mail:通讯地址电话AID同意时间手机AID负责人姓名职称手机职称生殖中心总负责人姓名:m2；人工授精室m2；人工授精精液处理室:AID场所总面积从事AID技术职称学历人员状况初级中级高级中专大专本科硕士博士医师（数）技术人员（数）护士（数）填报人（签名）填报日期:自然周期年3030-3535项目/女方年龄岁岁〉岁治疗总例数治疗周期总数人工授精周期数临床妊娠数单胎妊娠数双胎妊娠数三胎妊娠数三胎以上妊娠数流产数活产数死产数单胎分娩数双胎分娩数三胎分娩数四胎及四胎以上分娩数男活产总数女宫外孕数宫内外孕数出生畸形数并发症发生状况:并发症发生状况术后盆腔术感后染盆腔感染其他其他促排卵周期年3030-3535项目/女方年龄岁岁岁治疗总例数治疗周期总数人工授精周期数临床妊娠数单胎妊娠数双胎妊娠数三胎妊娠数三胎以上妊娠数流产数活产数死产数单胎分娩数双胎分娩数三胎分娩数四胎及四胎以上分娩数男活产总数女宫外孕数宫内外孕数出生畸形数并发症发生状况中、重度OHSS术后盆腔感染其他注若发生其他并发症，请注明

1、附填报规定2AID、各有关机构必须从技术开展年度（包括两个《措施》出台此前和本机构AID）同意前所实行日勺如实填报

2.规定各机构认真填报并仔细复核数据