临床降磷失败原因及高磷血症管理策略

临床降磷失败原因及高磷血症管理策略高磷血症是终末期肾病患者的常见并发症，对健康构成了严重威胁，因此，有效管理好患者的血磷水平至关重要

一、降磷失败原因高磷血症难以控制的原因主要有假性高磷血症（样本处理不正确、分析错误）；❶大剂量含磷食物的摄入（患者受教育程度、饮食习惯、依从性等❷存在一定的局限）；大剂量活性维生素D影响肠道对磷的吸收；❸服用磷含量高的药物；❹透析不充分（目前由于夜间透析和每日透析治疗费用高，且国内❺大多数医院难以常规开展）；晚期纤维性骨炎（磷从骨中释放，与肠道磷摄取无关）；❻O代谢性酸中毒（磷酸盐从细胞内转移到细胞外）；患者服用磷结合剂依从性差、服用方式错误、漏服、少服；❽制酸剂的使用导致胃酸缺乏，影响磷结合剂尤其是碳酸钙的疗效；❾肠道pH对磷酸盐吸收以及磷结合剂疗效的影响❿

二、高磷血症管理策略高磷血症的管理主要包括3个方面控制磷的摄入、减少肠道磷的吸收、促进磷的排泄优先植物蛋白不食用或少食用无机磷过多的食物控制磷的摄入遵循指南推荐，每日磷摄入800〜1000mg选择适当的烹饪方法注意含磷药物的使用含铝碳酸铝、氢氧化铝含钙碳酸钙、醋酸钙新型司维拉姆、碳酸词蔗糖羟基氧化铁、柠檬酸铁（已注册上市）、铁镁加、（试验阶段）SBR-759含铁比沙洛姆、药用炭片、甲其他壳素、考来替兰Tenapanor一减少肠道吸收烟酰胺磷酸盐转运蛋白抑制剂---------------------------------------------------------------------ASP3325EOS789西那卡塞高通量透析延长透析时间充分透析----------------------------J促进磷的排泄------------------增加透析频率联合血液灌流结肠透析控制磷的摄入由于食物是磷的主要来源，而且在食物的加工过程经常添加磷,因此限磷饮食应包括对其量和来源的双重限制对于伴有高磷血症的CKD透析患者，每日磷的摄入量应限制在8001000mg然而，即使是维持每日最低蛋白质需求而摄入的食物，其〜o含磷量也平均高达1154mg/do因此，虽然限制蛋白质总摄入量可减少磷的摄入，但过度限制可能会增加患者死亡率，因此，必须在蛋白质和磷的摄入之间找到平衡无机磷酸盐，如多磷酸盐和焦磷酸盐，极易被肠道上皮吸收，通常用作食品添加剂或防腐剂，用于加工食品，使得每日磷的摄入量增加高达1000mg并且食品包装上没有标注食品添加剂的含磷量，这使得患者0很难准确测量每日磷的摄入量因此应限制含磷添加剂的摄入植物蛋白比动物蛋白的磷吸收率更低，因此关于来源建议选择蛋白质/磷比值高的食物，优先考虑植物蛋白，并严格限制含磷酸盐的无机磷添加剂的食物摄入此外，采用适宜的烹饪方法，如浸泡、使用软水、切片和高压锅煮沸，可以在保持蛋白质含量的同时降低食物中的磷含量，减少蛋白质能量营养不良的风险注意药物中的磷含量，超过10%的药物含有磷，这可能会在患者同时服用多种药物时增加每天磷的摄入量一些磷含量高的常见药物包括帕罗西汀（抗抑郁药）、氨氯地平（CCB类降压药、赖诺普利（ACEI类降压药）、西格列汀（降糖药）因此，在使用这些药物时应考虑其对磷摄入的影响减少肠道吸收尽管充分的透析治疗可以清除体内多余的磷，然而当前的血液净化的模式不足以清除体内多余的磷，仍有95%的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗目前所使用的磷结合剂主要包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂、新型非含钙铝磷结合剂、含铁磷结合剂和其他磷结合剂磷结合剂的选择基于患者血钙水平、药物的作用效果及其副作用以及患者的经济条件表1不同磷结合剂的比较磷结合剂类型优点缺点备注长期使用可能导含铝已基本不用曾广泛用于临床致铝中毒，影响避免长期使用骨骼和神经系统价格低，降磷效果可能引起高钙血碳酸钙、醋好，基层医院广泛应如患者有高钙血含钙症，增加心脑血管酸钙用，适合伴有低钙的症，应限制使用疾病风险高磷血症患者碳酸镯长期使用可碳酸镯磷结合力能有蓄积效应;司司维拉姆、降低高钙血症风险,强于司维拉姆；司非含钙铝维拉姆可能会碳酸镯减轻血管钙化维拉姆消化道症限制维生素K2的状发生率低生物利用度蔗糖羟基氧化铁部分铁可能被吸柠檬酸铁、有效降血磷，增加铁容易导致粪便变收，定期监测血清含铁蔗糖羟基氧储备，改善血红蛋白黑，可能掩盖胃肠铁蛋白，预防铁过水平道出血，延误诊断化铁载考来替兰是一种阴离子交换树脂,可比沙洛姆、新型磷结合剂，有的吸附肠道胆汁酸，其他RenaGurrix可改善血脂、血糖、在降磷的同时，还考来替兰血尿酸等可以改善血脂异常减少肠道磷吸收，降主要不良反应为可能对便秘患者低血磷，减少磷Tenapanor腹泻有益磷酸盐转结合剂用量运蛋白抑制剂改善血液透析患者可能引起血小板烟酸/烟酰胺烟酰胺安全有效磷代谢减少促进磷的排泄大剂量磷结合剂每天也仅能结合大约200300mg食物中的磷在〜维持性血液透析患者中，摄入的磷大多通过粪便和透析液排出（少数有残余肾功能的患者可从尿中排出部分）由于磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降磷的目的因此，常规血液透析难以持续降低血磷调整透析处方，如延长透析时间，增加透析频率，高通量透析，联合血液灌流等，可以更有效地清除血磷表2不同透析技术对磷的清除范围（g/周）透析技术透析频次磷的清除范围常规血液透析3x4h1572±366长时间血液透析3x5h3400±647每日夜间血液透析6x6~8h8000±2800每日短时血液透析6x3h2452±720CAPD24h2790±1022APD,CCPD

18.5±

7.3h2739±1042前稀释血液滤过后稀释血液滤过血液透析滤过（HDF）3x4h

3.5〜

4.0g除血透和腹透，结肠透析利用结肠黏膜半透膜特性和肠道蠕动特点，加速了水与溶质在肠腔内与血液间的交换，从而促进磷从肠道中排除对暂时无条件进行肾移植，且不能采用血透和腹透治疗的终末期肾病患者，结肠透析或许是其替代选择。