中医护理查房内容要求及查房案例

中医护理查房内容要求及查房案例中医护理查房内容要求

一、基本资料要求用中医术语描述病人主要症状及阳性体征.患者的姓名、性别、年龄、主诉、入院时主要症状、体征描述、入院方式、入院时查体（包括患者的生命体征、病人的阳性体征及专科（专病）的阳性体征、既往史、辅助检查的阳性体征等）

二、疾病诊断中医诊断（辨证分型）西医诊断

三、中医治则；中西医目前治疗用药情况

四、护理诊断/问题及护理措施、护理诊断/问题及相关因素:尽量提与中医有关的相关因素

1、针对诊断提出预期结果，采取具体护理措施（主要体现中医特色2辨证施护内容）.

①一般护理要点（病情观察、给药护理、生活起居护理、情志护理、饮食护理、临证施护）

②健康指导包括功能锻炼

③特殊指导（特殊治疗、检查等）、效果评价3备注、给药护理方面重点是服用中药、中成药、西药方面的用药指导1及采取的中医护理技术操作治疗方法、病例讨论制度疑难病例和死亡病例讨论按照护理部上次下发的2范例执行，疑难病例讨论加中医症状描述，中医辨证施护的内容,突出中特色.中医护理查房范例、简要病史患者陶男，岁,因反复咳嗽、咳痰伴心累气紧年，复发加XX,7216重天入院入院前天患者不慎受凉后出现咳嗽、咯痰加重，咯白色33稠痰，量中等，不易咯出，伴明显心累气紧，活动后加重，在家自服药及使用“舒利迭”、“思力华”以及家用氧疗及无创呼吸机通气后，心累气紧无明显缓解，且有逐渐加重趋势，伴阵发性精神异常、胡言乱语，遂来院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病”收入院.扶入病房，精神差，神清语晰，形体消瘦，慢性病容，高枕卧位，呼吸稍促，舌质红，苔薄黄，脉浮数，纳食差，不寐，二便正常测体温℃脉搏次/分，呼吸次/分，血压364,12025154/58mmHgO o患者既往体键，年前行“阑尾切除术”，对磺胺过敏;抽烟年，1040每日约支，大学文化.20入院后血常规WBC Ilo2*109/L,N

91.21%,RBC

4.63*1012/L,HGB154g/Lo电解质:二氧化碳肾功尿素氮39mmol/L,CL:92mmol/L8肌酎30mmol/L,109umol/Lo肝功门冬氨酸氨基转移酶血脂:总胆固醇心44u/L:

5.43mmol/L肌酶CK320IU/L,羟丁酸脱氢酶:血气分析:CK-MB35U/L,201U/L PH

7.23,PCO2:

92.2mmHg,P

0296.7mmHg,BE

7.3mmol/L.

二、诊断中医诊断久咳（风热犯肺证）西医诊断慢性阻塞性肺疾病急性加重期，慢性肺源性心脏病，肺1性脑病

三、诊疗情况中医选用慢支号方以清热宣肺，祛痰止咳n西医以哌拉西林他嗖巴坦抗炎及舒利迭、睡托漠胺、多索茶碱解痉平喘，盐酸纳洛酮兴奋呼吸治疗，以及氧疗、呼吸机辅助通气治疗.

四、护理诊断/问题及护理措施、气体交换受损与肺失宣降有关1预期目标患者呼吸平稳，二氧化碳储留减轻，未发生肺性脑病.护理措施

①保持室内空气新鲜、通风.

②协助患者取舒适的半卧位休息

③密切观察患者神志、呼吸的频率、节律改变.

④保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，协助拍背，必要时吸痰

⑤给予持续低流量、低浓度吸氧，间断呼吸机辅助治疗

⑥遵医嘱及时、准确给药，指导患者正确使用吸入制剂

⑦嘱患者保持情绪愉快，以免加重气机紊乱

⑧饮食上注意营养丰富、易消化，如百合蔗米粥或梨、白萝卜、生姜、冰糖适量煎汤服用，以润肺化痰，补益肺脾.忌食辛辣、肥甘厚味、浓茶、浓咖啡、及生冷食物和烟酒、活动无耐力与久病体虚，气血不足有关2预期目标:卧床期间基本生活需要得到满足；逐步增加活动量，能维持基本的生活自理能力.护理措施

①协助患者取舒适的卧位

②加强巡视，及时协助满足患者的生理需求

③指导患者进行呼吸肌功能锻炼，如腹式呼吸，缩唇式呼气法

④病情稳定，指导患者进行锻炼，如散步、打太极拳等，以不感到疲劳为宜.

⑤加强饮食调护，可进食山药、大枣、蔗安仁健脾，核桃仁益肾纳气,百合、梨等润肺生津，并可间断服用补中益气丸、六味地黄丸等补益肺脾肾的中成药，以增强肺脾肾的功能

⑥中药汤剂宜温服.、焦虑:与气血不足，心神失养有关3预期目标患者焦虑减轻，生理和心理上的舒适感增加护理措施

①多关心理解病人，耐心倾听病人的诉说，帮助病人树立治疗疾病的信心

②鼓励家属、朋友多关心患者、多参与病人的护理

③遵医嘱予艾条灸心俞、关元、足三里、神门等穴

④加强饮食调养，以补益气血的饮食为主.、睡眠型态紊乱与气血不足、心神失养；或痰热扰心、神不守舍有4关预期目标睡眠质量得到提高护理措施

①提供舒适安静的环境，休息时尽量减少不必要的治疗和护理

②协助病人取舒适的卧位

③指导病人使用放松术，如睡前喝热牛奶;用热水泡足，按摩足底涌泉穴等

④遵医嘱取心、肾、神门、脾等耳穴埋豆，每日按摩数次.

五、效果评价经评估、提出的护理问题，采取相应的护理措施，目前患者住院一周，病情稳定，焦虑情绪减轻，能配合治疗，睡眠时间逐渐延长

六、讨论该病例护理问题是否准确，护理措施是否完善，该病种护理方面新进展.。