2024医院医保管理制度

2.

2.3

2.4

72.设立医保投诉举报渠道，在医院门诊大厅、住院部等显著位置、、、/、—「r\r~r—L r~t Ii-f.I_I

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六、医保政策宣传与培训一宣传工作

1.制定医保政策宣传计划，明确宣传目标、内容、方式和时间安排宣传内容应包括医保政策法规、医保待遇标准、就医流程、报销范围和比例、医保支付方式改革等方面的信息

2.利用多种渠道开展医保政策宣传活动，如在医院官网、微信公众号、宣传栏等平台发布医保政策信息；制作医保宣传手册、海报、折页等资料，在医院门诊大厅、住院部、社区等场所发放；组织医保政策宣传讲座和咨询活动，为参保患者和群众提供面对面的政策解读和咨询服务

3.定期更新医保政策宣传内容,确保宣传信息的准确性和及时性同时，加强对医保宣传效果的评估，根据评估结果及时调整宣传策略和方式，提高医保政策宣传的效果和质量

（二）培训工作

1.制定医保培训计划，明确培训对象、培训内容、培训方式和培训时间培训对象应包括医院全体医务人员、行政管理人员和后勤工作人员等培训内容应涵盖医保政策法规、业务知识、操作流程、费用控制、服务规范等方面的内容

2.采取多种培训方式，如集中培训、专题讲座、在线学习、案例分析、现场操作指导等，提高培训的针对性和实效性根据不同岗位和人员的需求，分层分类开展培训，确保培训内容与实际工作紧密结合

3.定期组织医保培训考核，对参加培训的人员进行考核测试，检验培训效果将考核结果纳入个人绩效考核和继续教育档案，激励医务人员积极参加医保培训，不断提高自身的业务水平和综合素质

七、附则

（一）制度修订本制度应根据国家和地方医保政策法规的变化、医院实际工作情况以及医保管理工作的需要，适时进行修订和完善制度修订由医保管理办公室提出修订建议，经医保管理领导小组审议通过后，发布实施

（二）解释权本制度由医院医保管理办公室负责解释在制度执行过程中，如遇到特殊情况或需要进一步明确的问题，由医保管理办公室会同相关部门进行研究讨论，并提出处理意见，报医保管理领导小组批准后执行

（三）生效日期本制度自发布之日起生效施行原有与医保管理相关的制度、规定与本制度不一致的，以本制度为准希望这份范本对你有所帮助如果你还有其他问题或需要进一步的帮助，请随时告诉我

一、总则

（一）目的为加强本民营医院医疗保险管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全合理使用，提高医疗服务质量，维护参保患者合法权益，根据国家和地方有关医疗保险法律法规及政策规定，结合医院实际情况，制定本制度

（二）适用范围本制度适用于医院全体医务人员、各科室及在本院就诊的参保患者

二、医保管理组织与职责

（一）医保管理领导小组

1.成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理领导小组

2.职责

1.全面领导医院医保管理工作，制定医保工作的战略规划和方针政策

2.审议和批准医保管理相关的规章制度、工作计划和重大决策

3.协调医院内部各部门之间在医保工作中的协作与配合，解决跨部门的医保管理问题

4.与医保经办机构进行沟通协调，争取有利的医保政策和资源，维护医院的合法权益

5.定期听取医保管理工作汇报，对医保工作进行监督、检查和评估，及时发现问题并提出改进措施

（二）医保管理办公室

1.设立医保管理办公室，作为医院医保管理的日常工作机构，配备专职医保管理人员

2.职责

1.贯彻执行国家和地方医保政策法规,制定和完善医院医保管理规章制度和工作流程，并组织实施

2.组织开展医保政策培训和宣传工作，提高医务人员和参保患者对医保政策的知晓度和理解程度

3.负责与医保经办机构的业务联系和沟通协调，办理医保定点医疗机构的申报、变更、续约等手续，及时准确上传医保数据，完成医保费用结算和对账工作

4.对参保患者的就医行为进行监督管理，审核患者的身份信息、医保待遇资格和医疗费用，确保医保基金的合理使用,防范医保欺诈行为

5.定期对医院医保工作进行统计分析和绩效评估，为医院领导决策提供数据支持和参考建议,制定医保费用控制目标和措施，并监督各科室执行情况

6.受理参保患者的投诉和咨询，协调解决医保相关的纠纷和问题，维护医院的良好形象和社会声誉

（三）科室医保管理小组

1.各临床科室、医技科室成立科室医保管理小组，由科室主任担任组长，护士长和一名医保联络员为成员

2.职责

1.负责本科室医保政策的执行和落实，组织本科室医务人员学习医保政策法规和业务知识，确保医务人员熟悉医保规定并按要求开展医疗服务工作

2.对本科室参保患者的诊疗行为进行日常管理和监督，严格执行因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则,控制医疗费用不合理增长,规范病历书写和医疗费用记录,确保医保报销资料的真实性、完整性和准确性

3.配合医保管理办公室进行医保费用审核、检查和调查工作,对本科室存在的医保问题及时进行整改,并将整改情况反馈给医保管理办公室

4.定期收集本科室医务人员和参保患者对医保工作的意见和建议，及时向医保管理办公室反馈，为完善医保管理工作提供参考依据

三、医保服务管理

（一）就医管理

1.参保患者来院就医时，导医人员应主动询问患者是否参加医保，并引导患者到相应的挂号窗口或自助挂号机进行挂号

2.门诊医生在接诊参保患者时，应认真核对患者的身份信息（包括姓名、身份证号、医保卡号等）和医保待遇资格，通过医院信息系统进行查询核实，确保人证相符、待遇有效

3.医生应根据患者的病情合理开具检查、检验和治疗项目，严格掌握各项检查、治疗的适应症和禁忌症，避免不必要的重复检查和过度治疗在开具处方时，应优先选择医保目录内的药品和诊疗项目，并按照药品说明书和临床诊疗规范合理用药，注明药品的用法、用量和使用期限

4.对于需要住院治疗的参保患者，医生应严格按照住院标准收治患者，开具住院通知单，并在通知单上注明患者的医保类型住院处工作人员在为患者办理住院手续时，再次核对患者的身份信息和医保待遇资格，收取患者的医保卡或身份证复印件作为住院押金凭证，并及时为患者办理医保登记手续

（二）诊疗规范

1.医务人员在诊疗过程中应严格遵守临床诊疗规范和技术操作规程，因病施治，为患者提供科学、合理、安全、有效的医疗服务

2.严格执行病历书写规范，如实记录患者的病情变化、诊疗过程、检查结果、治疗方案及用药情况等信息，确保病历内容真实、准确、完整、及时、清晰病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水钢笔书写，不得涂改、伪造、隐匿和销毁病历资料

3.按照医保规定进行门诊和住院病历管理，门诊病历应交给患者自行保管，住院病历由医院病案室统一保管病案室应建立健全病历归档、借阅、复印等管理制度，确保病历资料的安全和可追溯性

4.实施临床路径管理，对于常见疾病和多发疾病，应按照临床路径制定标准化的诊疗流程和治疗方案，规范医疗行为，控制医疗费用，提高医疗质量和效率同时，应根据患者的个体差异和病情变化，适时调整临床路径，确保诊疗方案的科学性和合理性

（三）转诊转院管理

1.医院应严格按照医保规定的转诊转院条件和程序为参保患者办理转诊转院手续对于因病情需要转往上级医院或其他定点医疗机构治疗的患者，经治医生应填写《转诊转院申请表》，注明转诊原因、转诊医院和预计转诊时间等信息，经科室主任审厂本页文本下载后.可删除复制编辑二好沟嬴彘.下载后可删除复制编辑;本页文本下载后可删除.复制编辑

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（二）结算流程

1.门诊费用结算

2.

1.参保患者在门诊就诊结束后，持医保卡或身份证到门诊收费处进行结算收费人员通过医保信息系统读取患者的就诊信息和费用明细，按照医保规定的报销比例进行结算,计算出患者应支付的自付费用和医保报销费用，并打印门诊费用发票和费用清单

2.门诊收费处应将每日的门诊医保费用结算数据进行汇总,核对无误后上传至医保经办机构，并按照规定的时间与医保经办机构进行对账和结算

3.住院费用结算

4.

1.参保患者住院期间，医院应按照医保规定为患者提供每日费用清单，让患者了解自己的医疗费用情况患者出院时,住院处工作人员为患者办理出院结算手续，通过医保信息系统读取患者的住院信息和费用明细，进行费用结算

2.结算时，首先扣除患者住院押金，然后按照医保规定的报销比例计算出医保报销费用和患者应支付的自付费用，包括起付线、自费项目费用、超出医保支付范围的费用等打印住院费用发票、费用清单和医保结算单，交给患者签字确认

3.住院处应将每日的住院医保费用结算数据进行汇总，核对无误后上传至医保经办机构，并按照规定的时间与医保经办机构进行对账和结算对于医保经办机构审核后拒付的费用，应及时查明原因，进行整改，并按照规定的程序进行处理

（三）费用控制

1.建立医保费用预警机制，医保管理办公室通过医保信息系统实时监控医院的医保费用支出情况，对费用增长过快或超出预算的科室和项目进行预警提示

2.制定医保费用控制指标，将医保费用控制指标分解到各科室，与科室绩效考核挂钩，促使科室加强费用管理，控制医疗费用不合理增长医保费用控制指标包括但不限于次均费用、人均费用、药占比、耗材占比、医保报销比例等3,加强对药品和医用耗材的管理，建立药品和医用耗材目录管理制度，严格控制目录外药品和耗材的使用规范药品和耗材的采购、储存、使用和配送流程，加强对药品和耗材使用的合理性审核，杜绝浪费和滥用现象

4.推行单病种付费和按疾病诊断相关分组（DRG）付费等医保支付方式改革，积极参与医保部门组织的试点工作，探索适合医院实际情况的费用支付模式，提高医保基金使用效率，降低患者医疗负担

五、医保监督与考核

（一）监督机制

1.建立内部监督制度，医保管理办公室定期对各科室医保政策执行情况和医保费用使用情况进行监督检查，通过抽查病历、现场检查、数据分析等方式，发现问题及时督促整改。