2021.3.28凤城市凤凰城管理区岫凤干洗店 “3.28”较大火灾事故调查报告

凤城市凤凰城管理区岫凤干洗店“

3.28”较大火灾事故调查报告2021年3月28日13时45分，位于凤城市凤凰城街道的凤城市凤凰城管理区岫凤干洗店发生一起由违规电焊作业引发的事故，造成3人死亡，3人受轻伤，直接经济损失约500万元事故发生后，省委、省政府领导高度重视，省政府主要领导作出批示，要求丹东市组织全力救治受伤人员，妥善搞好善后工作，举一反三，深入排查整治隐患，坚决防止类似事故发生丹东市委、市政府主要领导分别作出批示，要求全力以赴做好事故调查处理、彻查事故原因，开展责任追究，做好伤者救治、死亡人员善后处理和家属安抚等工作凤城市委、市政府立即启动应急响应，相关部门迅速赶赴火灾现场救援，全力以赴做好灭火救援和善后处置工作根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等法律法规，经丹东市人民政府批准，3月29日，成立了由丹东市应急管理局牵头，市公安局、市总工会、市消防救援支队为成员单位，同时邀请专家、市纪委监委和山东省济南市应急管理局参加的凤城市凤染业、人像摄影业、家庭服务业和家电维修等行业管理“，该局未落实“管行业必须管安全”的要求，未按照《洗染业管理办法》的规定，加强对本行政区域内洗染行业的监管，致使其指导、协调、监督辖区内的行业领域安全生产工作存在空白、盲点

3.凤城市凤凰城街道办事处履行属地安全监管职责不到位凤城市凤凰城街道办事处未按照《关于进一步强化落实安全生产监管责任的意见》（辽委办发［2018）08号）要求严格落实属地政府的监管责任，未对辖区内企业明确监管部门和监管责任人，对属地监管职责认识不清，未落实网格化管理要求，存在监管盲区

4.凤城市政府对本地区洗染业行业监管部门未履职问题失察凤城市政府未按照《关于进一步强化落实安全生产监管责任的意见》（辽委办发［2018）08号）要求，压实属地政府、监管部门的安全生产职责，对辖区内企业未逐一明确承担监管职责的政府行业监管和专业（领域）监管具体层级责任部门，没有实现监管责任全覆盖对凤城市商务局未履行对洗染业行业监管职能、凤凰城街道办事处履行属地监管职责不到位的问题失管失察

（四）事故性质经调查认定，凤城市凤凰城管理区岫凤干洗店“

3.28”事故是一起较大生产安全责任事故

四、对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）建议免于追究责任人员（1人）谭江，男，山东济南人，汇捷公司法定代表人，安全生产第一责任人，未依法履行生产经营单位主要负责人各项安全管理职责；在明知岫凤干洗店内存有大量可燃衣物的情况下，执意要求直接在店内进行干洗机维修，违规动火作业；在明知魏长盛未持有特种作业操作证的情况下，仍然要求其从事电焊作业，违章指挥消防安全意识淡薄，消防技能缺失，火灾发生初期采取不当方式灭火导致火情迅速扩大，造成重大人员伤亡和财产损失，对事故发生负有主要责任鉴于其在本起事故中死亡，建议免于追究其各项责任

（二）建议依法追究责任人员（2人）

1.魏长盛，山东济南人，汇捷公司装配工在明知本人未取得特种作业操作证的情况下，违规进行电焊动火作业，且在作业过程中未采取任何防燃阻燃措施，未及时清理周围的可燃物，直接引发火灾，造成重大人员伤亡和财产损失，对事故发生负有直接责任建议由司法机关依法追究其刑事责任

2.王学利，岫凤干洗店经营人，消防安全生产第一责任人对本单位的安全生产资金投入不足，未对员工开展有效的消防安全生产培训教育，未组织员工开展火灾应急演练，致使员工处置初期火灾和逃生自救能力严重不足，对事故的发生负有责任依据国家安全生产监督管理总局令第13号《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》，建议由丹东市应急管理局依法给予行政处罚；并由司法机关依法追究其刑事责任

（三）对其他有关人员的处理建议

1.李军，凤城市公安局凤凰城派出所聚宝社区民警作为具体承担日常消防监督检查职责的社区民警,未能严格贯彻执行《消防监督检查规定》（公安部120号令），对岫凤干洗店的日常消防检查存在不严谨、不规范，没有“打通最后一公里”的问题建议由纪委监委机关按照有关规定予以处理

2.张龙，凤城市公安局凤凰城派出所所长对《消防监督检查规定》（公安部120号令）落实不到位，对社区民警落实日常消防监督检查职责领导、督促、检查不到位，对本单位履行职责不规范的问题负有领导责任建议由纪委监委机关按照有关规定予以处理

3.王卫国，凤城市商务局局长履行安全监管“管行业必须管安全“不到位，对凤城市商务局一直未对洗染业进行监管的行为负有领导责任建议由纪委监委机关按照有关规定予以处理

（四）对事故责任单位的处理建议汇捷公司安排未经专门的安全作业培训并取得特种作业操作证的人员从事电焊作业，违反了《安全生产法》第二十七条第一款的规定，对本起较大生产安全事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第

（二）项的规定，建议由丹东市应急管理局依法给予行政处罚

（五）对凤城市及其所属相关部门的处理建议

1.凤城市人民政府建议责令其在丹东市安全生产工作大会上做检查

2.凤城市商务局建议责令凤城市委、市政府按有关规定予以处理

3.凤城市凤凰城街道办事处建议责令凤城市委、市政府按有关规定予以处理

五、事故防范和整改措施

（一）全面落实地区安全生产工作领导职责，完善安全生产和消防安全监管体系这虽然是一起因外埠企业人员违章指挥、违规作业引起的生产安全责任事故，但也暴露出凤城市对洗染等服务类行业的安全监管和对小微企业特别是个体工商户的安全监管还存在误区、盲区，各部门和属地对安全监管的重要性、紧迫性认识不够，部门之间、部门与属地之间还存在推诿扯皮的现象凤城市政府对《辽宁省党政领导干部安全生产责任实施细则》学习不足，按照“三个必须”的要求，对个别行业履行安全生产职责进行督促、指导不到位凤城市政府要严格按照《关于进一步强化落实安全监管责任的意见》（辽委办发［2018）08号）要求,全面落实领导本地区安全生产工作职责，针对洗染等服务类行业和小微企业、个体工商户的现状、安全生产工作的特点，进一步建立健全相应的安全监管责任体系，明确监管主体和责任范围，坚决杜绝因分工不明、职责不清而出现监管盲区的现象各部门要按照“三个必须”的要求落实责任，对照“三定方案”规定和辖区内企业风险等级落实网格化管理；各级党政领导干部要严格按照《辽宁省党政领导干部安全生产责任制实施细则》规定履行职责

（二）严格落实行业监管职责，加强统筹行业协调、指导和监督检查凤城市商务局要按照“三定方案”和《洗染业管理办法》的规定，切实发挥对本地区洗染业的监督、指导、协调职能，组织开展对辖区内洗染业店铺的安全大检查、大排查，重点检查违规用电、违规使用明火等不安全行为对于使用石油干洗机的店铺，要对干洗溶剂储存、使用、回收场所进行逐一排查，切实消除洗染业的各类事故隐患凤城市安全生产委员会要通过开展安全生产巡查、督查的方式，加强对行业监管部门、下级人民政府履行安全生产监管职责情况的监督与指导、评估，发现问题及时督促整改

（三）强化安全生产基层基础建设，全面落实属地安全生产监管责任凤城市各乡镇、街道要着重强化安全生产的属地监管和网格单元管理，加强对辖区个体工商户等生产经营单位进行检查，发现隐患及时上报并督促整改，把经常性的安全检查和隐患排查治理作为强化本地区安全管理的基础工作要采取多种形式，开展安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传教育，加大安全培训力度，切实增强本地区各行业领域经营者的事故防范意识

（四）进一步加强和改进公安派出所消防监督检查工作凤城市公安机关要严格落实《中华人民共和国消防法》、《消防监督检查规定》（公安部120号令），持续加大对派出所消防监督管理力度，通过强有力的业务培训、现场指导、实时检查、定期通报等多种形式，严格督促各派出所切实履行消防监督管理职责，不断提高派出所民警消防业务水平，充分发挥派出所在防范农村、社区和小场所、小单位火灾方面的突出作用，严防类似事故的再次发生

（五）强化消防宣传力度，提升公众火灾防范自救能力此次火灾暴露出小微企业、个体工商户员工消防安全基本常识严重缺乏，没有处置初期火灾和逃生自救的能力凤城市政府要充分利用广播电视、报纸、互联网、微信、微博、抖音等平台进行消防宣传,加强对常识性、提示性消防知识和火灾自救逃生技能的普及各行业系统要采取约谈和集中警示教育等手段，对所属行业单位进行消防安全提示警示，督促完善消防安全制度和措施乡镇（街道）、派出所、行政村（社区）应在各种宣传场地增设消防宣传内容，普及防火、灭火和自救逃生知识，提高全民消防安全意识凤城市凤凰城管理区岫凤干洗店

3.28较大火灾事故调查组2021年5月19日凰城管理区岫凤干洗店“

3.28”较大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），对该起事故开展调查工作事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过周密细致的现场勘察、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生经过和原因，人员和财产损失情况，认定了事故性质，厘清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施现将有关情况报告如下

（一）事故有关单位情况

1、山东省济南市汇捷智能科技有限公司（以下简称汇捷公司）统一社会信用代码9137**********4C24,法定代表人谭江，类型有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期2018年08月03日；注册资本200万元；住所山东省济南市天桥区药山街道二环北路8868号；经营范围智能产品技术开发；机械设备、金属制品、洗涤用品、蒸烫机、烘干机加工、销售；洗染服务；进出口业务汇捷公司现有员工6名（含股东2人），分别为法定代表人谭江，股东兼生产经理杨斌，财务经理郭秀丽,组装工魏长盛等三人主要业务为组装、销售汇捷牌石油干洗机型号有两种，分别为JX-100A（容积10公斤）和JX-l20A（容积为12公斤）

2、凤城市凤凰城管理区岫凤干洗店（以下简称岫凤干洗店）统一社会信用代码9221**********QGC）J；经营者王学利；类型个体工商户；组成形式个人经营；注册日期2006年2月15日；核准日期2019年7月190；经营场所凤城市凤凰城管理区翰墨街（外贸小区）；经营范围服装干洗、保养、缝纫等业务岫凤干洗店店铺建筑为上下2层，面积约200平方米一楼为接待及干洗、熨烫和缝补区，从业人员有4人；二楼为水洗间和厨房，从业人员有3人事故发生时正值换季时节，一楼挂有约2000件衣物（面料为棉、毛、麻、锦纶、涤纶），均属于火灾危险性为丙类的可燃物质

（二）岫凤干洗店一楼内部情况岫凤干洗店一层为长方形框架结构，使用面积约为66m2屋内用装饰板从店铺中间一分为二，形成东西两o个单元，后面是熨烫缝纫室，前面为营业室和干洗间三台不同规格的洗衣机在营业室靠隔断以南北向“一字”排开，前后通道就依洗衣机为界两桶干洗机洗涤剂（合成异烷烧溶剂和四氯乙烯清洗剂）在隔断后面存放干洗机北侧从顶棚到地面分上、下两层挂满了成衣距洗衣机约

1.5米的前方放置了一个案板

（三）汇捷公司与岫凤干洗店业务往来情况2020年9月，王学利从清洗耗材销售商宋洪刚处购置一台型号为JX-100A的汇捷牌干洗机，价格为14000元，随机配送的还有1桶约150公斤的干洗机专用洗涤剂（成分为合成异烷煌）在使用约一个月后，王学利发现该干洗机的药液净化效果不好，无法继续正常使用，遂联系销售商宋洪刚，宋洪刚又联系汇捷公司负责人谭江，谭江表示将到店里提供维修升级服务2021年3月28日，在宋洪刚的陪同下，谭江与魏长盛来到岫凤干洗店提供维修服务

（四）干洗机用洗涤剂有关情况汇捷牌石油干洗机所用的洗涤剂为干洗机专用洗涤剂，生产商为日本出光兴产株式会社，经销商为上海相虎化学科技有限公司汇捷公司进货后再销售给汇捷牌干洗机使用者根据汇捷公司提供的《化学品安全技术说明书》，该洗涤剂主要成分为合成异烷烧，为无色透明液体，具有易燃性，闪点49，属于危险化学品，能够造成皮肤刺激，吞咽并进入呼吸道可能致命使用时远离热源、火花、明火等点火源

（五）事故发生时岫凤干洗店内人员情况据岫凤干洗店内监控视频和相关人员询问笔录，火灾发生时岫凤干洗店内共有11人，一楼有8人，谭江与魏长盛为汇捷公司维修人员，王秀丽、梁立艳、杨明为岫凤干洗店员工，另有3人为顾客；二楼有3人

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

1.事故发生前店内相关人员活动情况据岫凤干洗店内监控视频和相关人员询问笔录，事发前简要经过如下3月28日12时40分,谭江和魏长盛带着电焊机、氮气瓶、充电式手钻、工具箱等进入岫凤干洗店，对出现故障的汇捷牌干洗机进行维修谭江、魏长盛二人先将干洗机拆开，取出机箱内的滤芯，在此过程中有部分洗涤剂洒到地面魏长盛使用王学利和齐淑云（王学利妻子）拿来的毛巾和大块抹布擦完洗涤剂后,将毛巾和抹布放在干洗机旁边魏长盛又使用手钻在干洗机背面右下角钻孔，将干洗机净化箱内剩余的洗涤剂放出来装在塑料袋里，并将塑料袋放在身边随后谭江指示魏长盛使用焊机将一段不锈钢管焊接到净化箱的钻孔上

2.事故发生时的情况13时45分52秒，魏长盛在进行电焊作业时将放在干洗机旁边沾有洗涤剂的毛巾和抹布引燃13时45分58秒，谭江发现起火，立即跑向起火处与魏长盛一同用脚踩，试图灭火13时46分07秒，谭江发现用脚踩不能灭火后，又用手将起火的抹布捧起，试图拿到店外然而由于火势大、温度高，谭江刚走到干洗机前就把着火的抹布扔到了地上此时谭江和魏长盛因用脚踩火导致鞋和裤子被引燃，魏长盛连忙跑到店门口处，将裤子脱下，把鞋上的火苗灭掉，而谭江在慌乱中则跑向店内方向，在跑到通往二楼的楼梯处被有毒气体熏倒，后被火烧死13时46分15秒，火势已将干洗机和周围滑道上挂着的大量衣物引燃，店内冒起了滚滚黑烟王秀丽发现起火后，随手抓起挑衣杆拍打火团，但没有起作用与此同时，看到起火后，店内的三名顾客立即离开了干洗店13时46分43秒，店内的火势已经无法控制，屋内充满大量黑烟，王秀丽爬过柜台跑向店外逃生13时46分54秒，大火将店内的电线烧毁，监控视频停止记录由于岫凤干洗店内的监控视频没有拍摄到火灾发生时在一楼工作的员工杨明和梁立艳的行动轨迹，据相关当事人回忆和事故现场勘查，当天下午杨明、梁立艳一直在一楼靠近二楼楼梯处的缝纫和熨烫工作区域内干活，二人在火灾发生后跑到通往二楼的楼梯处时，被有毒气体熏倒，后被火烧死

（二）凤城市消防救援大队接警出动、灭火救援及搜救情况13时46分，凤城市消防救援大队接到报警位于凤凰城街道翰墨大街天正开发楼门市岫凤干洗店发生火灾事故接警后，凤城市消防救援大队立即出动2台消防车和10名指战员赶赴现场进行救援13时50分，消防救援力量到达现场，14时40分，现场明火基本被扑灭，14时55分，现场处置完毕，救出3名被困人员

三、事故发生的原因、暴露出的问题及事故性质

（一）事故直接原因汇捷公司装配工魏长盛未取得特种作业操作证、违规在岫凤干洗店内进行电焊作业时，焊弧高温（6000-8000℃）引燃了泄漏的洗涤剂（主要成分为合成异烷好）挥发产生的可燃气体及擦拭洗涤剂的抹布，谭江将着火的抹布从干洗机后侧拿到前面过程中将店内悬挂的大量衣物引燃，导致发生火灾

（二）事故间接原因

1.汇捷公司安全管理缺失，长期未履行安全生产主体责任

（1）长期违章指挥、冒险作业汇捷公司主要负责人谭江在明知魏长盛一直未持有焊接与热切割特种作业操作证的情况下，仍然违章指挥要求其从事焊接作业魏长盛在岫凤干洗店内进行电焊动火作业时，未履行动火作业审批手续，作业前未及时清理沾有可燃性洗涤剂的抹布和周围的可燃衣物

（2）安全生产管理缺失汇捷公司未建立各级安全生产责任制，未建立焊接作业等各项安全管理制度和操作规程，未对从业人员进行安全教育和培训

（3）应急处置不当，导致火势迅速扩大在火灾发生初期，谭江、魏长盛错误地采取脚踩方式灭火，未果后又试图将着火的抹布拿走，导致火势从干洗机后侧蔓延至前侧并将周围的衣物引燃，火势就此迅速扩大、蔓延

2.岫凤干洗店安全生产投入不足，安全生产责任不落实岫凤干洗店经营者王学利的安全生产和消防安全意识不足，对店内明显存在的火灾隐患辨别不清、重视不够，对本单位的安全生产资金投入不足，未对员工开展有效的消防安全培训，未组织员工开展火灾应急演练，员工严重缺乏处置初期火灾和逃生自救能力，致使单位不满足安全生产条件

（三）事故暴露出安全监管存在的问题

1.凤城市公安局凤凰城派出所日常消防监督检查不严格凤凰城派出所在开展辖区内日常消防安全监督检查工作中，执行《消防监督检查规定》（公安部令第120号）第三十一条第二项、第三项规定“是否制定消防安全制度；是否组织防火检查、消防安全宣传教育培训、灭火和应急疏散演练”的要求不到位，对干洗店等火灾高风险场所是否开展消防安全工作只限于口头询问，没有认真核查，检查工作存在不严谨、不规范、没有打通“最后一公里”的问题

2.凤城市商务局对洗染业行业未进行安全监管凤城市商务局作为洗染业的行业主管部门，对自身职责认识不清凤城市委编办下发的《关于明确市商务局内设机构的通知》（凤编办发［2019）27号）,明确该局内设机构内贸业务室”负责美发美容业、洗。