2021.3.26锦屏县“326”火灾事故调查报告

〃・〃锦屏县火灾事故调查报告326□日期来源州消防救援支队浏览量次字号［小中大］［关闭］视力保2021-04-0217:30:1851护色年3月26日，锦屏县三江镇风雨桥社区发生1起火2021灾事故，造成3人死亡，过火面积30平方米，给人民群众造成重大生命财产损失火灾发生后，省委书记谟贻琴，省委副书记、省长李炳军，省委常委、常务副省长等省领导先后作出重要指示批示,要求黔东南州迅速查明原因，严肃责任追究，层层传导压力，扎实开展好重点行业重点地区安全风险集中攻坚，坚决扭转事故多发的被动局面省人大常委会副主任、州委书记桑维亮，州委副书记、州长罗强，州委常委、常务副州长周舟等州领导先后作出批示指示，要求迅速查明火灾原因，严格按照省领导的批示要求，做好相关责任单位和责任人员的追责问责工作；切实加强重点行业领域安全风险集中攻坚，确保人民群众生命财产安全3月26日，根据州委州政府领导的批示，州应急局牵头成立由州应急管理、消防救援、公安、市场监管等部门人员组成的锦屏县“

3.26〃较大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）依法开展调查工作事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则的要求，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、技术鉴定和综合分析，查明了火灾事故发生的经过、原因、直接经济党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予赵某某同志党内警告处分.郭某某，中共党员，锦屏县三江镇原党委书记，火灾发9生时主持三江镇党委全面工作，三江镇消防安全工作第一责任人郭某某同志领导三江镇落实消防安全工作责任制不够到位，对本起火灾事故发生负有重要领导责任锦屏县已按程序免去郭某某同志中共三江镇党委书记职务依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予郭某某同志党内警告处分.龙某某，中共党员，锦屏县公安局三江派出所原所长，10火灾发生时主持锦屏县公安局三江派出所工作龙某某同志组织锦屏县公安局三江派出所落实辖区消防安全责任制工作不到位，对本起火灾事故发生负有重要领导责任锦屏县已按程序免去龙某某同志锦屏县公安局三江派出所所长职务依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予龙某某同志党内警告处分

（五）建议给予诫勉谈话人员（人）6石某，群众，锦屏县应急管理局副局长，分管森林草原

11.防灭火、消防监督等工作石某同志指导锦屏县消防救援大队、三江镇人民政府落实消防安全工作职责不够到位，对本起火灾事故发生负有领导责任依据《中央纪委、中央组织部关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第

（三）项和第十二条

④之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予石某同志诫勉谈话.蒋某某，中共党员，锦屏县消防救援大队党委副书记、12大队长，分管战训、防火等工作蒋某某同志指导督促锦屏县三江镇人民政府、锦屏县公安局三江派出所落实消防安全工作职责不够到位，对本起火灾事故发生负有领导责任依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第

（二）项

⑤之规定，建议由州消防救援支队按照干部管理权限给予蒋某某同志诫勉谈话.龙某，中共党员，锦屏县公安局党委委员、副局长,分13管锦屏县辖区公安派出所工作龙某同志督促、指导锦屏县公安局三江派出所落实消防安全工作职责不够到位，对本起火灾事故发生负有领导责任依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第

（二）项之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予龙某同志诫勉谈话.杨某某，中共党员，锦屏县应急管理局原党委书记、原14局长，火灾发生时主持锦屏县应急管理局全面工作组织领导本部门指导锦屏县消防救援大队、锦屏县三江镇人民政府落实消防安全工作职责不到位，对本起火灾事故发生负有领导责任锦屏县已按程序免去杨某某同志锦屏县应急管理局党委书记、局长职务依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第

（二）项之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予杨某某同志诫勉谈话.王某某，中共党员，锦屏县人民政府党组成员、副县15长、县公安局党委书记、局长，主持锦屏县公安局全面工作，联系锦屏县公安局三江派出所工作王某同志督促、指导锦屏县公安局三江派出所落实消防安全工作职责不够到位，对本起火灾事故发生负有领导责任依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第

（二）项之规定，建议按照干部管理权限给予王某同志诫勉谈话.向某某，中共党员，锦屏县原县委常委、县人民政府16原副县长，火灾发生时负责锦屏县人民政府常务工作，分管县政府办公室、县应急管理局，联系锦屏县消防救援大队向某某同志组织领导锦屏县落实消防安全责任制不够到位，对本起火灾事故发生负有领导责任州委和锦屏县已按程序免去向某某同志锦屏县委常委，县人民政府党组副书记、副县长等职务依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第

（二）项之规定，建议按照干部管理权限给予向某某同志诫勉谈话

（六）建议责令作出书面检查人员（人）.刘某某，中共党员1，锦屏县委副书记、县人民政府县17长，主持锦屏县人民政府全面工作刘某某同志组织锦屏县落实消防安全工作不到位，对本起火灾事故发生负有领导责任依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第

（一）项

⑥之规定，建议责令刘某某同志向州人民政府作出书面检查

（七）对事故有关责任单位的处理建议

1.建议责令对本起火灾事故发生负有责任的中共三江镇风雨桥社区支部委员会、三江镇风雨桥社区委员会分别向中共三江镇委员会、三江镇人民政府作出书面检查

2.建议责令对本起火灾事故发生负有责任的锦屏县公安局三江派出所向锦屏县公安局作出书面检查

3.建议责令对本起火灾事故发生负有责任的中共三江镇委员会、三江镇人民政府分别向中共锦屏县委员会、锦屏县人民政府作出书面检查

4.建议责令对本起火灾事故发生负有责任的锦屏县消防救援大队向州消防救援支队作出书面检查

5.建议责令对本起火灾事故发生负有责任的锦屏县应急管理局向锦屏县人民政府作出书面检查

6.建议责令对本起火灾事故发生负有责任的锦屏县公安局向锦屏县人民政府作出书面检查

7.建议责令对本起火灾事故发生负有责任的中共锦屏县委、锦屏县人民政府分别向州委、州人民政府作出书面检查

8.建议责令对锦屏县消防安全工作负有指导、监督、督查责任的州安委会消防重点行业领域专项检查组（州消防救援支队）向州委、州人民政府作出书面检查

9.建议责令对锦屏县消防安全工作负有督查责任的州2020年今冬明春消防安全重点工作第五综合督查组（州市场监管局）向州委、州人民政府作出书面检查

10.建议责令对锦屏县安全生产工作负有督查责任的州安委会第八综合督查组（州水务局）向州委、州人民政府作出书面检查

五、对事故信息报告存在问题的处理意见经调查核实，本起火灾事故发生后，锦屏县在事故信息报告上存在迟报行为鉴于该迟报时间不长，且未对火灾现场灭火救援及事故善后处置等工作造成影响；同时，锦屏县已对信息报告有关责任人员进行停职处理，故建议由锦屏县委县人民政府依法依纪对本起火灾事故信息报告有关责任人员进行处理

六、事故主要教训

（一）基层消防安全责任制落实不到位锦屏县消防安全责任体系不健全，县有关部门和三江镇消防安全检查、宣传教育不到位，在城镇社区消防安全监管上还存在“死角”和“盲区”

（二）基层消防安全主体责任未落到实处锦屏县三江镇城镇社区内很大一部分居民住房为老旧房屋，甚至为木质结构房屋建筑，建筑内无消防设施，火灾危险性等级高；社区居民缺乏应有的消防安全知识和应急自救互救能力，火灾群防群治机制和制度不健全，日常生活中违反消防安全管理规定的行为未得到及时发现和有效治理

（三）火灾事故信息报告、突发事件信息报告制度未严格遵照执行锦屏县未遵照执行火灾事故信息报告、突发事件信息报告制度，导致本起火灾的事故信息报告出现迟报行为

七、事故防范及整改措施建议

（一）坚决认真贯彻落实落细消防安全责任制锦屏县人民政府及其有关部门、三江镇等乡镇党委、政府要深刻吸取本起火灾事故的深刻教训，认真贯彻落实《中华人民共和国消防法》、《贵州省消防条例》、《贵州省消防安全责任制实施办法》的有关规定，全面加强对城镇消防安全工作的组织领导，统筹将消防安全纳入重点工作同步安排、推进，特别是要进一步健全城镇社会消防安全责任制，消除监管盲区并督促落地见效，打通消防安全责任落实的“最后一公里”

（二）强化基层消防安全“网格化”管理锦屏县人民政府及其有关部门、三江镇等乡镇党委、政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步强化本辖区消防安全“网格化”管理，健全日常消防巡查检查、消防宣传提示、孤寡老人及留守儿童等重点人群排查及监护责任落实、家庭消防主体责任、群防群治等一系列工作制度和机制，强化日常管理，有效防范火灾事故发生

（三）持续深入推进消防安全“双排”行动，扎实开展住宅小区消防安全排查整治工作锦屏县人民政府及其有关部门、三江镇等乡镇党委、政府要认真贯彻执行《全州安全生产“双排”行动工作方案》和《州安委办关于持续深入开展农村消防“百日会战”等安全隐患排查排除行动的紧急通知》（黔东南安办函〔2021〕8号），按照《州安委办关于开展居民住宅小区及沿街门面消防安全隐患集中排查整治工作的通知》的要求，强化组织领导，组织部门、乡镇（街道）、社区、村（居）力量全面深入排查整治辖区内居民住宅小区及临街门面等小型经营性场所火灾隐患，切实整改居民住宅小区和小型生产经营场所消防安全条件差、火灾防控责任落实不到位、消防宣传教育培训不深入等消防安全突出问题要深刻吸取本起火灾事故教训，督促房屋户主及住户落实消防安全主体责任，正确、安全使用火源和各类家用电器，坚决预防和遏制类似居民住宅火灾及小火亡人火灾事故，进一步提高公共消防安全管理水平，保障人民群众生命财产安全

（四）强化消防安全宣传，全面落实消防安全主体责任锦屏县人民政府及其有关部门、三江镇等乡镇党委、政府要强化全社会消防法律法规的宣传教育，充分利用主流媒体和网络新媒体等各类媒体宣传阵地，深入推进消防宣传进城镇、进农村、进社区、进经营场所等活动，全面普及防火和火灾自救、互救知识，着力提高人民群众用电、用气、用火安全意识，要特别关注对“老、弱、病、残、幼”等重点人群在火灾事故中疏散自救能力的宣传和培训，提高防火安全意识和扑灭初期火灾的能力要全面落实法律法规和《黔东南州村（居）民家庭消防安全管理规定》关于家庭消防主体责任规定，创新工作方式，把消防安全家庭主体责任落实到千家万户

（五）深化基层消防安全“查电防火”专项整治行动锦屏县人民政府及其有关部门、三江镇等乡镇党委、政府要认真开展城镇社区和农村消防查电防火专项整治行动，切实消除一批假冒伪劣电气产品和农村使用不合格接线板和开关插座等的消防安全隐患，纵深推进城镇社区和农村消防安全隐患大排查大排除“双排”行动，确保城镇社区和农村消防“查电防火”专项整治行动、安全生产集中整治工作取得显著实效

①《中华人民共和国消防法》第六十四条违反本法规定，有下列行为之一，尚不构成犯罪的，处十日以上十五日以下拘留，可以并处五百元以下罚款；情节较轻的，处警告或者五百元以下罚款

（二）过失引起火灾的；

②第七十二条违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任

③《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的,对直接责任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看或者开除党籍处分（）《中央纪委、中央组织部关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》4第三条党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话

（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失；第十二条非中共党员领导干部，需要进行诫勉谈话和函询的，适用本办法

⑤《中国共产党问责条例》第八条第二款对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式

（二）诫勉以谈话或者书面方式进行诫勉

⑥《中国共产党问责条例》第八条第二款对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式

（一）通报进行严肃批评，责令作出书面检查、切实整改，并在一定范围内损失等情况，认定该起事故是一起火灾责任事故，并提出通报了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议现将该起火灾事故调查有关情况报告如下

一、事故基本情况

（一）事故发生经过经调查，2021年3月25日晚至3月26日凌晨，锦屏县三江镇风雨桥社区126-10号建筑第三层房屋住户未关闭在房屋客厅西北侧沙发前面使用的电热取暖炉电源，电热取暖炉长时间烘烤，于3月26日4时55分许引燃周围衣物、沙发等可燃物蔓延扩大导致火灾事故发生事故造成3人死亡,过火面积30平方米

（二）事故报告、应急救援及善后处置情况3月26日5时6分，锦屏县消防救援大队接到群众报警称“原县水利局老宿舍楼发生火灾，请快来灭火”消防救援大队随即出动1台指挥车、2台水罐消防车和14名指战员赶赴现场处置，于5时15分到达现场进行扑救，5时51分扑灭明火，并搜救出3名被困人员，其中1名呈昏迷状态,2名呈被烧焦状态锦屏县公安局于5:21接到H0指挥中心转警，立即通知三江派出所值班警力赶到现场协助开展火灾扑救和维护现场及周边秩序锦屏县应急局于5时23分接到县消防救援大队电话，于5时30分赶到事故现场参与应急救援工作锦屏县人民医院120救护车于6时39分到达事故现场，经医生现场确认3名被搜救出来的被困人员均已无生命体征迹象，后送往医院太平间接到报告后，锦屏县公安局、锦屏县应急管理局立即电话向锦屏县委县政府领导报告火灾初步情况州人大常委会副主任、锦屏县委书记毛有智，锦屏县委常委、常务副县长等县领导立即赶赴现场，指挥、组织开展火势扑救、现场维护和善后处置等工作3月26日10时26分，锦屏县人民政府总值班室向锦屏县委值班室书面报告:初步核实，火灾造成3人伤势严重，受伤人员正在医院救治10时32分，锦屏县委办公室将收到的锦屏县人民政府总值班室报告的本起火灾事故内容向州委总值班室书面报告3月26日12时33分和12时35分，锦屏县委办公室和锦屏县人民政府办公室分别向州委总值班室、州人民政府总值班室书面报告经核实，12时19分，3名受伤人员救治无效死亡接到事故报告后，根据省人大常委会副主任、州委书记桑维亮和州委副书记、州长罗强的指示，州委常委、州人民政府常务副州长周舟立即率领州委副秘书长肖高峰、州人民政府副秘书长杨胜年、州应急局局长李宗林和州消防救援支队长朱坤等同志于3月26日15时12分到锦屏县查看火灾现场，并在县政府会议室主持召开现场会议，指导事故调查,安排部署善后处理等工作接到事故报告后，省消防救援总队总工程师贾国斌、省应急管理厅火灾防治管理处负责同志赶到现场指导事故调查及善后处置等工作3月28日，3名死者遗体火化后由家属带回老家按习俗安葬

（三）事故应急处置评估接到事故报告后，消防救援队伍和黔东南州及锦屏县人民政府及有关职能部门反应迅速、响应及时，领导靠前指挥,事故应急救援及善后处置工作总体平稳有序

（四）事故房屋情况发生火灾事故的房屋建筑位于锦屏县三江镇风雨桥社区126To号，该建筑系原锦屏县水利局老宿舍楼，1981年建设，1983年投入使用，建筑为典型的坡地建筑，共5层，地上3层，有2层为半地下室，建筑占地面积约为300平方米，建筑结构为砖混结构，建筑内无消防设施，建筑周边200米范围内有市政消防栓4个，均完好火灾发生前，该建筑地下2层为杂物房，地上第1层为门面，第

2、3层分别住有2户住户根据消防救援部门的调查，认定本起火灾事故的起火部位位于锦屏县三江镇风雨桥社区126-10号建筑第3层房屋内客厅西北侧沙发前部经调查核实，锦屏县三江镇风雨桥社区126-10号建筑在锦屏县职工福利住房改革过程中已出售给私人，房屋产权已属私人所有其中，事故房屋（第3层房屋）于2004年3月23日被锦屏县三江镇原第一居民区居民吴某某购买，产权所有人变为吴某某2021年2月5日，户主吴某某将该房屋出租给锦屏县平秋镇孟寨村人王某某一家人居住

（五）人员伤亡情况该起火灾事故造成3人死亡，具体死亡人员情况如下

1.刘某某（王某某岳母），锦屏县平秋镇孟寨村人，于3月26日6时41分经锦屏县人民医院医生现场确认已无生命体征迹象

2.王某某（王某某次女），锦屏县平秋镇孟寨村人，于3月26日6时41分经锦屏县人民医院医生现场确认已无生命体征迹象

3.王某某（王某某长女），锦屏县平秋镇孟寨村人，于3月26日7时16分经锦屏县人民医院医生现场确认已无生命体征迹象

二、事故发生的直接原因根据消防救援部门的现场勘验、取证、证人指证、调查询问和公安机关的调查、外围走访及提取附近监控录像，以及相关鉴定机构出具的鉴定报告等，排除人为纵火、小孩玩火、自燃、飞火、雷击，以及电气设备及线路老化、短路等因素引起火灾的可能事故调查组认定此次火灾事故的直接原因为锦屏县三江镇风雨桥社区126-10号建筑第3层房屋住户未关闭在客厅西北侧沙发前面使用的电热取暖炉（产品铭牌、型号、使用说明等已在火灾中烧毁）电源，长时间烘烤，引燃周围衣物、沙发等可燃物蔓延扩大导致火灾事故发生

三、事故暴露出的主要问题

（一）事故房屋存在的问题事故房屋建筑建于1981年，属老旧房屋，建筑内无任何消防设施及灭火器材

（二）涉案人员及附近群众存在的问题

1.王某某及其爱人王某某2人安全意识不足，2021年春节后赴福建省务工，只留下年事已高的岳母在家照看2个未成年女儿，落实监护人职责不到位

2.遇难人员刘某某履行监护人职责不到位，导致家中使用的电热取暖炉未安全关闭电源最终不慎引发火灾遇难人员王某某、王某某2人因年幼不具备应急逃生自救能力，王某某虽已使用湿毛巾捂住口鼻逃到厕所但逃生自救能力不足被浓烟熏窒息死亡

3.周边群众互救能力弱现场监控视频显示，周边群众发现火灾后，有群众聚集围观，但直至起火10分钟后才有围观群众电话向县消防救援队伍报警，失去了最佳救火时机

（三）社区存在的问题锦屏县三江镇风雨桥社区未认真落实社区消防安全网格化管理，组织开展本社区居民住宅区防火检查和消防宣传提示、火灾隐患排查治理不到位，落实辖区内老人、留守儿童重点监护工作不到位

（四）有关部门存在的问题

1.锦屏县公安局三江派出所开展辖区日常消防监督检查和消防宣传教育不全面、不深入

2.锦屏县消防救援大队指导督促三江镇人民政府、锦屏县公安局三江派出所落实消防安全工作责任制不到位

3.锦屏县应急管理局指导锦屏县消防救援大队、锦屏县三江镇人民政府落实消防安全工作职责不到位

4.锦屏县公安局指导督促锦屏县公安局三江派出所落实消防安全工作职责不到位

（五）地方党委政府存在的问题

1.锦屏县三江镇党委、锦屏县三江镇人民政府落实消防安全工作责任制不到位，组织开展群众性消防安全宣传不全面、不深入，因地制宜落实消防安全“网格化”管理的措施和要求不到位，组织开展消防安全检查和火灾隐患排查治理不全面、不深入

2.锦屏县党委政府督促县应急管理、公安、消防救援部门和三江镇党委、镇人民政府落实消防安全责任制不到位，组织开展经常性的消防宣传工作不到位落实突发事件信息报告职责不到位，本起火灾事故信息报告存在迟报行为、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故房屋住户有关责任者的处理建议（人）

3.王某某及其妻子王某某人安全意识不足，只留年事已12高的岳母刘某某在家照看自己2个未成年女儿，落实监护人职责不到位，对本起事故发生存在过失，鉴于2人已在事故中失去亲人受到了惨痛教训，建议依据《中华人民共和国消防法》第六十四条

①之规定给予王某某、王某某2人警告处罚.刘某某（王某某岳母）缺乏作为监护人对家中使用电热2取暖炉不慎引发本起火灾负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究刘某某法律责任

（二）对事故房屋户主的处理建议（人）

1.吴某某，事故房屋户主吴某某安全意识不强，将无任3何消防设施和灭火器材的事故房屋出租给王某某一家人居住，吴某某对本起火灾事故发生负有管理责任，建议由锦屏县消防救援机构依据《中华人民共和国消防法》第六十四条第

（二）项、第七十二条

②之规定，依法对吴某某进行查处

（三）建议给予严重警告处分人员（人）

4.朱某某，中共党员，锦屏县三江镇风雨桥社区原支部书4记、原主任，火灾发生时主持锦屏县三江镇风雨桥社区全面工作朱某某同志组织领导锦屏县三江镇风雨桥社区落实消防安全责任制和网格化管理工作不到位，导致辖区老幼等重点人群监护管理不到位，本社区居民住宅区火灾隐患排查治理不到位，群众互救意识和能力弱，对本起火灾事故发生负有主要领导责任锦屏县三江镇已按程序免去朱某某同志三江镇风雨桥社区支部书记、主任职务依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款

③之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予朱某某同志党内严重警告处分.龙某，中共党员，锦屏县三江镇党委委员、组织委员，火5灾发生时包保风雨桥社区消防安全工作龙某组织所包保的风雨桥社区开展居民住宅区防火检查和火灾隐患排查治理、消防宣传提示工作不到位，未能发现事故住户存在老幼等重点人群未落实监护人员情况，对本起火灾事故发生负有主要领导责任依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予龙某同志党内严重警告处分.沈某某，中共党员，锦屏县三江镇原政法委书记、镇人6民政府原副镇长，火灾发生时分管三江镇消防安全等工作沈某某同志组织开展辖区内住宅区防火检查和火灾隐患排查治理、消防宣传提示、推进辖区消防安全群防群治工作不到位，对本起火灾事故发生负有主要领导责任锦屏县已按程序免去沈某某同志三江镇政法委书记、镇人民政府副镇长职务依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予沈某某同志党内严重警告处分.王某某，中共党员，锦屏县公安局三江派出所副所长,72020年5月至今一直分管社区工作，2020年5月至2020年12月、2021年3月至今兼任风雨桥社区民警王某某同志组织开展辖区日常消防监督检查和消防宣传教育不到位，对本起火灾事故发生负有主要领导责任依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款之规定，建议由锦屏县按照干部管理权限给予王某某同志党内严重警告处分

（四）建议给予警告处分人员（人）

3.赵某某，中共党员，锦屏县三江镇党委原副书记、镇人8民政府原镇长，火灾发生时主持三江镇人民政府全面工作，三江镇消防安全工作第一责任人赵某某同志组织三江镇人民政府落实消防安全工作责任制不到位，对本起火灾事故发生负有重要领导责任锦屏县已按程序免去赵某某同志三江镇党委副书记、镇人民政府镇长职务依据《中国共产。