软式内镜被忽略的风险及管控

软式内镜被忽略的风险及管控近年来，内镜引发的医疗事件层出不穷文献报道也显示，内镜操作感染风险较高软式内镜使用过程中存在的风险点，如何避免及管控，在SIFIC2023全国感控与耐药感染”联合大会上来自西安市第九医院的董宏亮老师给予了详细介绍

一、内镜消毒不当的感染风险近年来，美国因内窥镜的消毒问题引发的医疗事件不断暴发美国16家医院近3年的数据显示十二指肠镜的检查会导致细菌和病毒传播2015年，因内窥镜消毒不当造成加州两名患者的死亡，哈特福特市281人可能感染耐药性细菌2013年亚特兰大一家门诊手术中心的456名患者称由于内窥镜的问题导致他们有可能感染HIV、乙型肝炎和丙型肝炎病毒

二、内镜感染事件从1996—2015年，据文献报道，1389例做过ERCP或十二指肠镜检查的患者中有32例患者感染多重耐药性大肠埃希菌且2013年有9例患者行ERCP手术，且感染细菌为同一菌种佛罗里达州7例患者都在60d内于同一家医院进行ERCP手术后发现耐碳青霉烯克雷伯菌感染伊利诺伊斯州有6例患者行ERCP术后被感染宾夕法尼亚州一家三级教学医疗中心发生一系列内镜相关的耐碳青霉烯类肠杆菌感染，感染累及患者腹腔内实质性器官患者使用的十二指肠镜抬钳器腔道内检测菌种与患者血培养菌种相同，感染细菌均来源于十二指肠镜的耐碳青霉烯类肠杆菌感染患者有39例2014—2015年于加州大学洛杉矶医疗中心行ERCP的患者发生从污染内镜获得的CRE感染，其中2例患者死亡，7例患者确诊为CRE感染阳性，超过170例患者因为ERCP诊疗暴露于感染风险下国内内镜感染相关报道较少

三、内镜操作感染常见病原体资料显示，内镜操作感染常见病原体为耐药的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、艰难梭菌、假单胞菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、人乳头瘤病毒

四、内镜洗消质量堪忧

（一）3家医院共检查45个待用的软式内镜（43个Olympus,2个Karl Storz）结果21个（47%）的内镜管腔中发现液滴，不同组的残o留液滴不同同时在一些内镜中发现“油性”液滴10个（22%）内镜ATP残留水平〉200RLU,31个（69%）40RLU液滴残留越多，ATP水平o越高32个（71%）内镜中检出微生物生长，包括嗜麦芽窄食单胞菌等，液滴的残留与微生物检出呈正相关视觉检查内镜发现表面褪色，划痕

（二）黑龙江、吉林、山东、河南、湖北、上海、江苏、浙江和广东共9个省市39家医院2007年2012年共监测消化内镜1821条次，总〜体合格率

80.8%,肠镜消毒合格率（

77.2%）低于胃镜率

2.2%）,胃镜手工清洗消毒、机械清洗消毒和手工加机械清洗消毒合格率分别为

79.4%,

87.3%和

88.3%

五、病原体为何在清洗消毒的镜子中存活？

（一）清洗效果不达标引起为规范清洗消毒流程、保证清洗消毒质量，应注意以下几点

①保障高水平消毒效果，一丝不苟地清洗是关键；

②使用合格、合理、有效的刷子；

③各步骤严格按照所需时间完成；

④清洗消毒效果的监测，ATP、蛋白质、血的测定；

⑤处理后的微生物培养及管道损伤检查

（二）清洗效果不达标及干燥不充分必然导致生物膜的形成

六、内镜中的生物膜内镜清洗消毒不彻底易形成生物膜，生物膜一旦形成很难使用高水平消毒剂清除研究显示，软式内镜经过机器清洗、酒精灌注，储存一晚，但仍有液滴存在潮湿的环境易导致生物膜形成，故内镜清洗消毒后的干燥很重要

七、关于内镜干燥《WS507-2016软式内镜清洗消毒技术规范》提出使用高压气枪冲洗管道30秒至管道完全干燥但有文献报道，不管是气枪吹气干燥3分钟还是酒精灌注都无法彻底干燥管腔气枪吹气干燥10分钟可以将活检或吸引通道干燥，但不能对气/水通道进行干燥即便是挂起来进行7天的“晾干”，也不能实现完全的干燥

八、再处理的内镜的干燥储存长期未干燥储存必然形成生物膜，生物膜会造成病原体的传播风险进一步增加内镜未干燥储存比我们想象的更加普遍和严重

九、二甲硅油的使用主流学术观点认为二甲硅油可以增强视图清晰度，不会产生负面作用有研究显示目前的清洗方式无法完全去除二甲硅油；不建议使用非水溶性润滑剂如二甲硅油；建议使用水溶性润滑剂如利多卡因凝胶；研究建议如果使用二甲硅油应该清洗两遍以上，以去除残留目前已经有国家已经禁止在内镜检查中使用二甲硅油

十、内镜清洗毛刷清洗管道的毛刷类型、毛刷更换的频率会影响内镜的清洗效果相比于传统的毛刷，带螺旋的毛刷易引起内镜内壁的磨损；活塞刷似乎清洗效果更好关注内镜清洗可以通过提高毛刷的更换频率、使用更好的毛刷等方式提高清洁效果

十一、美国FDA的额外建议高水平消毒后使用环氧乙烷灭菌，在美国已推广使用；即使高水平消毒进行两次，但干燥仍然最重要

十二、微生物培养一滤膜法《软式内镜清洗消毒技术规范》内镜清洗质量监测要求消毒内镜应每季度进行生物学监测；监测采用轮换抽检的方式每次按25%的比例抽检内镜数量少于等于5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条，监测方法应遵循GB15982的规定消毒合格标准，菌落总数W20CFU/件采用滤膜法检测的样本合格率低于传统采样法，其原因包括50ml洗脱液能够比10ml洗脱液更充分地接触到消毒内境的内表面；滤膜过滤时能够将洗脱液中的微生物高效拦截且对微生物的损伤较小，利于微生物的培养，得到更准确的菌落计数结果因此滤膜法更加灵敏、可靠地评价内镜的清洗消毒工作，更进一步保护内镜检查患者的安全,提高医疗质量

十三、测漏内镜测漏是软式内镜清洗消毒过程中的重要一环

①节约成本内镜的维修成本很高，内镜测漏的过程中发现小问题，可进行及时的修复,延长内镜的使用寿命和减少不必要的维修，降低成本；

②降低患者交叉感染的风险内镜上存在的破损易留置细菌和病毒，导致难以清洗和消毒此外，细菌留置于破损部位，易传播到其他患者的体内，对患者的安全健康造成威胁发现有连续的气泡冒出，说明内镜漏水，应马上将内镜从水中取出

十四、小结董宏亮老师以国外近几年发生的内镜相关感染案件、国内内镜清洗效果合格率数据说明内镜清洗消毒效果的重要性，同时介绍了影响内镜清洗消毒的因素、清洗消毒效果监测的方法，带来了很重要的启zj\O。