医美激光美容术前告知暨知情同意书

医美激光美容术前告知暨知情同意书Laser cosmeticsurgery toldcum beforeinformed consent医生已告知我因可进行激光美容治疗医生告知我激光美容治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我激光美容的方式的具体内容

一、有关激光美容治疗的情况、我理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，激光美容治疗效果不一定能完全满足要求；

1、我理解激光（光子）治疗多为连续的过程，为了达到最佳效果常需数次治疗，治疗周期根据不同的肤质视情2况而定，因此应严格遵循医生书面或口头医嘱进行治疗否则会影响疗效、增加治疗次数由此产生的费用由本人自行承担；、我理解激光治疗后治疗部位有红斑、水肿、出血、紫瘢、表皮气化等，根据个人年龄、体质、激光部位和3激光类型的不同，恢复及维持时间长短不一样；、我理解如有精神异常病史、药物过敏、有慢性疾病如心血管病、糖尿病、性病，出血倾向、服用抗凝药及4光敏药物，单纯疱疹病史，对紫外线过敏和疤痕体质者等不宜进行激光美容治疗的情况，治疗前应如实告诉医师；

二、我理解激光美容治疗是一种微创性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于、局部感染见于治疗后护理不当、伴有其他疾病者

1、局部红肿，糜烂渗出，水疱形成和瘙痒感、瘢痕见于创面感染、治疗后护理不当或疤痕体质者

23、可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失

4、轻度疼痛几乎所治疗都可能有不同程度的疼痛感，但都能够忍受

5、色素沉着，色素减退或脱失

6、眉毛、嚏毛部分脱落或稀少见于部分文眉、文眼线患者治疗后

7、皮肤颜色发生变化见于文眉和文身

8、疗效较慢或不确切如除皱嫩肤、脱毛和座疮疤痕治疗时可发生疗效较慢或不确切

9、病变复发见于部分雀斑，咖啡斑，色素痣，脱毛治疗等10

三、患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整我认可治疗前后须拍照，并同意院方选作学术交流或资料刊用我并未得到治疗百分之百成功的许诺我认可除非经鉴定属医疗事故或医疗禁忌症的其他任何情况一律不得变更/中止治疗、医疗费不予退还顾客签名:医生签名:签名日期:签名日期:。