医疗机构医疗质量管理教程文件

医疗机构医疗质量管理不可忽略的药房质量管理zhzhdy药房是医院药剂科的重要组成部分，是直接面对患者的服务平台,药房管理的好坏直接影响药品的疗效根据市药监局对创建规范药房〃具体要求和指导，我们具体创建工作汇报如下1抓好硬件、保证药品储存环境药房是药品集散的重地,药品的存放直接影响药品的质量根据〃规范药房管理〃要求设有空调、恒温空调及密集药柜，药品进行分类保存，创造良好的通风和适宜的温度环境，保证药品的质量2药事组织及人员管理1）因医院为治疗肿瘤的专科医院，所以成立〃合肥仁济肿瘤医院医疗质量管理领导小组〃院长任组长亲自抓药品及药房规范化管理首先，加强药剂人员的职业道德教育、提高工作人员政治素质，从药品进货到储存，从药品分发到使用，都有严格的规章制度2）加强业务学习，提高药剂人员业务素质由于新药的不断出现，用药日趋复杂，药物联用增多，为此在实际工作中要制定切实可行的学习计划，学习业务知识,组织业务考试，经过不懈努力，提高药房人员专业水平3）服务质量的管理，要求药剂人员收到处方后严格执行〃四查十对〃详细检查处方的各项内容是否完整，检查药物的剂型、规格、剂量是否正确、有无超量及配伍禁忌；认真仔细、反复核对，实行双人复核制，复核正确后方可发给患者，发药时要细心交待用法用量，同时要根据药物的特性对患者要特别交待,从而使药物发挥最大疗效4）医院因条件受限，但在可利用的空间里将药品实行中间库管理和分柜管理，具体到某品种药品放在的位置都有规定地点，有利于药品的使用和检查3药品的质量管理药品的质量直接关系到患者的安危，药房是药品质量的最后一道关口，药房药品管理的好，就能避免伪劣假冒药品流向患者，1）加强效期药品的检查使用，随着新的《药品管理法》的颁布实施，药品的效期管理成为一项重点工作,针对这一情况，我们用微机建立效期药品一览表，由专人负责，每次进药均及时查对有效期，做好效期登记通过微机设置预警系统，每日开机则提示近效期的药品，便于及时与医师联系使用或者与药房调剂使用~1/3~2）特殊药品管理，应低温保存的药品，存放于恒温冰箱，见光易分解的药品要避光保存，以确保药品的质量和疗效对贵重药品在微机量化管理的基础上，实行逐日统计制度，每天盘点统计，做到账物相符3）加强处方管理，处方管理是质量控制的重要环节，对此，我院成立质控小组，并有具体的〃医疗质量督促方案〃定期检查分析处方4）药品的经济管理

①日处方统计:每天下午下班前将微机统计金额与处方统计金额进行核对，记入账册；

②月盘:每月末进行药品盘点，检查进入、发出药品的数量、金额是否相符,上报科室,将药品从金额管理逐步向数量管理过渡,避免药品流失

4、医院药剂科管理制度

一、药品采购供应管理药品采购供应管理是药剂科的基本任务之一医院药品品种多，数量大、周转快，收发琐碎，用于药品采购的资金数量巨大，加之药品是特殊商品，所以任务的重点是一要保证全部药品的优质和安全有效；二要根据医院的性质任务和规模大小，保持一定数量的药品品种供医生选用，〃基本药品目录〃中的常用和主要品种保证不断货；三要严格认真管理好毒、麻、精神和贵重药品，执行有关规定；四要重视对有效期药品的管理;五要做好盘点统计报表工作，必须做到账物相符，一切原始单据都要完整保存；六要注意经济效益药品采购供应管理分为计划采购管理、库房管理、供应管理和新药管理等项工作L计划采购管理计划采购管理既要充分及时地供应药品，又要防止滞留积压，在保证药品质量的前提下注意经济效益具体要掌握好以下事项

（1）根据本院《基本药品目录》和使用情况及库存量，由库房保管人员提出药品采购计划，经科主任审核批准后交采购员执行

（2）深入临床了解用药动态、新药使用和药品质量等情况，以掌握第一手资料，做好供应工作

（3）在采购过程中，要注意审核药品供应渠道的合法性

（4）对药品质量不合格、原包装破损的药品及时退货、调换并登记

（5）根据季节疾病发病率情况，调整药品品种及购入量

2.库房管理

（1）对毒、麻、精神药品及危险药品应按规定分别设库存放库房的条件应与药品储藏要求相符，如冷藏、避光、防潮、通风、防鼠等条件

（2）库房药品的摆放可按药理、剂型、给药途径、字母顺序等分类存放，同时要建立货位卡，便于盘点和发药

（3）入库药品要认真验收，应注意品种、规格、数量、有效期、真伪等，发现问题及时解决

（4）加强有效期药品的管理，将所有库存的有效期药品公布于醒目处，定期检查中药饮片要特别注意虫蛀、霉变，应经常检查晾晒

（5）中、西药品一般应遵循先进先出的原则，以保证药品质量

（6）库管人员调动工作时，必须在第三者监督下办理交接手续，并要三方签字，以示负责3,供应管理供应管理指对药库供给调剂室、制剂室等有关科室药品过程的管理领用科室向库房领药时，应填写请领单一式三联，一联交药品会计出帐，一联药库存查,一联领用科室留存，领药后库房保管员和领药人员应签字以示负责若药剂科有计算机网络,则操作可直接在计算机网络上完成

4.帐目及统计报销

（1）药品应有实物、会计帐，根据库房保管管物不管帐的原则，药库应设药品会计管理帐目，当月做出统计报表和出入库及库存总金额

（2）负责药品价格管理，接到药品调价通知后，立即通知调剂室、制剂室等使用科室，督促各使用科室更改价格，清点库存数，做出增值或减值报表

二、调剂管理

1.调剂科（室）的任务

（1）中、西药调剂室的主要任务是密切配合临床科室做好门诊和病房处方以及领药单的调配发放工作，要确保药品和制剂的质量，做到品种较全，使医生有选用药品的余地

（2）收集、整理药物不良反应的资料，并及时上报

（3）评价新、老药物，协助医院对新药进行临床观察研究

（4）调查分析病历或研究医生处方的用药情况，协助医生提高用药水平和医疗质量

（5）监督并协助病房做好药品领用管理和正确使用药品，以保证用药的安全有效

（6）为医生、护士和病人提供药物咨询服务，介绍药物知识，推荐新药或代用品

（7）配合临床积极参与抢救危重和中毒病人的用药

（8）根据有关规定严格管理麻醉药、毒药、精神药和有效期药品每月盘点，做好药品统计工作

（9）临床输液配伍,如全静脉营养（Total ParenteralNutrition,TPN）液的配制

（10）当今的调剂室是知识信息型和医药结合型，药学技术人员要掌握药物的理化性质，在体内的吸收、分布、代谢、排泄等的动态过程，了解各类药物的性质特点和药物间的相互作用药师要参与临床工作，协助医生选药和合理用药

2.处方制度处方是调配、发药的书面依据，也是统计工作量、药品消耗量和经济金额的原始资料，具有法律、技术和经济等多方面的责任

（1）处方内容

①医院全称、科别、门诊或住院号、处方编号、病人姓名、性别、年龄、单位或住址，婴儿或儿童应有体重

②药品名称、剂型、规格、剂量、数量、用法和用量

③医生签字、配方人签字以及检查发药人签字

④开方日期和药价

（2）处方规则

①医生的处方权可由科主任提出，经院长或医务处批准有效，其本人签字式样或印章卡送药剂科备查，并且不得更改签字式样，如需更改，应重新办理手续后方有效药剂科凭此式样接受处方，配发药品医生调离医院时应通知药剂科撤销签字卡

②新分配入院的医生在未转正前无处方权，实习医生、已改行搞行政工作者、不搞临床的科研人员、护士和药学人员等均无处方权放射科、放射治疗科、核医学科、超声科、物理康复科等只准开与本科有关的药品

③医生开具处方必须本人亲自签字有处方权的医生，不准事先在空白处方上签字后交无处方权者代开处方

④麻醉药、毒药、精神药处方，要严格按有关管理办法的规定执行

⑤处方当日有效，超过期限须经医生更改日期，重新签字方可配发

⑥医生开出处方后，各项目均不得涂改，如需修改，修改处须重新签字，否则药剂科可拒绝调配

⑦药学技术人员不得擅自修改处方

⑧医生不得为本人或亲属开写处方

⑨药学人员配发处方，应双签字以示负责⑩一般处方保存一年，毒药、精神药处方保存两年，麻醉药处方保存三年备查到期后经药事管理委员会批准后销毁

（11）急诊处方一般不超过三日量，一般处方3〜7日量，对慢性病或某些特殊情况，可适当延长，但不得开大处方

3.处方书写规则

（1）处方需用钢笔书写，中药可用圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改

（2）药名和制剂名称可用中文或外文名，目前提倡使用国际非专利名（INNJntemationalNonprooprietaryNamers）书写

（3）药品剂量、数量用公制和阿拉伯数码书写处方使用剂量应为常用量，如超过常用量，应由医生在剂量旁重签字后方可调配

4.调剂管理制度

（1）门诊药房调剂工作制度

①处方调配的程序为收方玲审方玲计价玲调配玲核对玲发药玲用药指导

②收方后首先应按〃处方制度〃的有关规定进行详细的核查对中药处方，尤其要注意有否相反、相畏、妊娠禁忌等，审查无误才能调配公费医疗和大病医疗保险用药按有关规定执行

③调配药物时要细心西药调配，禁止用手直接接触药物；中药调配称量要准，不得估量抓药，毒性药材要逐剂称量，凡需先煎、后下、洋化、冲服、包煎的药材应单包，并在包上注明煎服方法

④经核对无误后，将病人姓名、用法及注意事项写在药袋和瓶签上，并耐心地向病人交代清楚

⑤麻、毒、精神药的处方调配发放，要严格按此类药品管理的有关规定执行；对有效期药品，应注意检查，严防把过期失败药品发给病人

⑥要保持内部环境的整洁和注意个人卫生2病区药房调剂工作制度

①处方调配程序收方玲审方玲计价玲调配好核对玲发药

②医嘱调配程序医嘱玲处理医嘱玲核对摆药单玲摆药玲核对玲发给病房护士

③配方应细心、迅速、准确，严格执行核对制度

④对出院病人发药时，应将病人姓名、用药方法及注意事项详细写在药袋或瓶签上，并耐心向病人交代清楚

⑤麻、毒、精神药的处方调配发放，要严格按此类药品管理有关规定执行；对有效期药品,应注意检查，严防把过期失效药品发给病人

⑥要保持内部环境的整洁和注意个人卫生

⑦定期检查病房小药柜的管理情况，如有问题及时解决

⑧为了加强药品控制和用药监督，降低药品运转的有关费用，减少病区储存药品的品种和数量，住院药房应实行单位剂量调配制Unit DoseDispensing,UDD3病区小药柜管理制度

①为了方便临床科室治疗和抢救，在病区可设立小药柜，由护士长或指定一名业务熟练的护士保管

②小药柜的药品配备应以抢救药为主，其品种数量不宜过多，用后及时补充

③小药柜的药品应定期清点，检查药品质量，防止霉变、过期失效

④麻、毒、精神药的处方调配发放，要严格按此类药品管理的有关规定执行

⑤药剂科应定期检查，随时抽验各病区小药柜药品管理情况~2/3~

三、制剂管理L制剂室的任务根据医疗、教学和科研工作的需要，决定自配制剂的品种和数量制剂质量和医疗质量与病人健康密切相关，故自配制剂也应执行《药品生产和质量管理规范》GMP医院制剂主要包括临床诊断或治疗需要而市场上又买不到或供应不足的药品；疗效确切而临床上又常用的协定处方制剂；疗效肯定的老医生秘方、经验方制剂；临床科研需要的制剂目前，医院制剂生产已从供应保证型向技术开发型发展，新制剂、新剂型的研究是医院制剂管理的发展方向2,条件和要求制剂室硬件、软件要求都应符合GMP或医院制剂验收细则的有关条款

3.制剂室工作制度

（1）必须按《药品管理法》规定，取得制剂许可证，并将需配制剂报卫生行政部门批准后方可配制自制制剂只限于本院使用，不得流入市场

（2）所配制剂均应认真填写〃制剂调配单〃，记录完整，并按月装订成册，一般保存两年

（3）制剂所用原料、辅料应符合药用标准，包装材料应无毒，不影响药品质量

（4）制剂室使用麻醉药品，精神药品或毒药时应按有关规定办理

（5）制剂室工作人员每年体检一次，如患有传染病、精神病或可能污染制剂的疾病时，不得从事制剂工作

（6）所配制剂必须按注册的质量标准全项检验合格后，方可应用于临床

（7）维护好生产设备，配备必要的安全设施以确保安全生产

四、药检工作制度

（1）药品检验室负责全院药品质量的监督、检查和制剂室制剂的检验工作药检室应与制剂室分设，直属药剂科主任领导

（2）建立健全药品检验操作规程、质量标准并严格执行，结合实际经常研究检验方法，提高制剂质量

（3）检验报告应及时、准确，对不合格药品应深入了解其原因，提出意见报科主任批准处理

（4）药品、制剂分析检验的原始记录应清楚完整，不得任意涂改，妥善保存三年以上备查

（5）执行留样观察制度，普通制剂留样至该批制剂用完后一个月灭菌制剂留样一年，定期对留样进行质量考查，并作质量分析

（6）药品检验使用的衡器应按《中华人民共和国计量法》规定定期进行校验，确保衡器准确可靠

（7）化学危险品、毒害品应严格按有关规定管理使用

五、临床药学临床药学是医院药学的一个重要组成部分，也是医院药学的发展方向，其研究的核心是面向临床，研究合理用药，使药物发挥最大疗效，避免和减轻毒副反应，确保病人用药安全、有效、经济

1.工作内容

（1）开展病历、处方分析，及时发现不合理用药情况，提醒医生注意，以提高用药水平

（2）深入临床，直接了解病房用药情况，与医生探讨合理用药方案

（3）开展治疗药物监测（TreatmentdrugmonitoringJDM）＞药效动力学（Pharmacodynamics）研究、药代动力学（Pharmacokinetics）研究、药物利用（Drug utilization）研究、药物经济学（Pharmacoeconomics）研究、临床药物评价（Clinical drugevaluation,CDE）,制定个体给药方案

（4）开展药学情报工作，为临床医生和病人提供用药咨询服务

（5）参考药物评价和新药临床试验

（6）参考医院药物不良反应监测（ADR）小组的工作，及时向省级药物不良反应监测中心报告

（7）参考医院感染管理工作，促进抗生素的合理使用

2.工作制度

（1）定期参考查房、病历处方分析，写出详细的书面报告，交由医院药事管理委员会讨论，及时发现用药问题

（2）严格执行药物浓度监测的各项操作规程

（3）保持实验室仪器设备处于良好状态，加强试剂管理，保证测定结果准确无误（）了解国内外药学进展动态，负责收集药学情报资料，做好资料的分类、保管、借阅工4作，并定期出刊〃药讯〃

（5）做好〃药品不良反应报告表〃的发放、收集、登记整理以及上报工作

（6）定期提供医院抗生素使用动态，并写出分析报告。