养老院与入住老人及家属责任协议模板

编号_________甲方_________法定代表人电话_________乙方（老人）姓名_________年龄_________性别_________身份证号原单位_________丙方（亲属或本市担保人）亲属姓名与入住人的关系—住所地_________联系电话委托人（签字）丙方（签字）年一月一日协议总则

一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现〃老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学“，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充足体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议

二、各方签约表白甲方对乙方已进行体检，确信可认为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充足了解，自愿接受甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束丙方对甲、乙双方已有充足的了解，对乙方承担连带责任三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务

三、情形变迁时，得订立补充协议任何一方认为有必要，可订立补充条款协议分则

一、甲方的基本权利和义务.提供与资质等级相应的服务设施和活动场合，生活起居、文化娱乐、1康复训练、医疗保健等服务设施配套配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员（无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治）老人居室及文化娱乐活动场合的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的有完善的管理规章和服务流程提供住宿条件及平常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净；.生活照料的义务按照入住老人的身体状况（自理、介助、介护）提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不2能自理的老人要喂水喂饭要及时清扫房间，保持室内洁净定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物照顾乙方的平常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡；医疗护理的义务基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病3或.常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划老人突发疾病，须尽快告知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案对需抢救的，要先行抢救对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理服务人员小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害对于潜在的危险24和也许导致老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务；.满足老人精神文化生活需要的义务经常组织老人进行必要的情感交流和4社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观帮助老人进行心理调适和解决好老人之间的关系；.对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件5

二、乙方的基本权利和义务.遵守规章，接受管理入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度,接受管1理，爱惜公物，外出要请假老人之间要搞好团结遵医嘱医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老2人.须按规定接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗.及时交纳费用对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清3乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同

4..家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求家庭及5单位地址、联系方式变更时，应及时告知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果

三、丙方义务丙方应保证至少星期探视乙方一次，否则余非乙方明确反1对.，丙方应向甲方支付违约金元丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅

2..丙方未经甲方批准不得随意进入用餐和为乙方选餐

3.丙方如带乙方外出，所导致一切病情及事故，甲方不负责任

4.丙方对乙方因素导致的损害负有连带补偿责任5

四、三方安全义务.甲方在楼前设立门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入,如甲方1认为需要仍可规定登记；乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良导致的伤害2，.甲方不承担责任；.在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非别人故3意伤害承担责任；.未经甲方批准，乙方不得擅自在房间内装置其他设备；

4.乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排,否则甲5方对也许的伤害或损失不承担责任在房间内保管贵重物品；1会见也许有纠纷的客人；2认为自身安全受到别人威胁；3对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果；4服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问；5对于某种器材或设备的使用方法不明；6甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在也许有危险性的区域设立警6示.标志；甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参7与.，须乙方及丙方的共同批准；，甲方定期组织乙方查体乙方对拒不参与的后果负责；

8.乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排；

9..在乙方需送医院就诊时，甲方应告知丙方，并协助丙方办理有关手续10但如因丙方懈怠导致乙方病情加重，甲方不承担责任；.乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采用急救措施并告知丙11方，丙方应急时赶到否则，甲方不承担责任；.非甲方因素突发停电导致意外，甲方不承担责任

12.乙方已达成不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院仍13坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任

五、服务费用乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用缴纳地点乙方需向甲方支付如下固定费用

14.每月交纳的费用，如乙方因素不在寓内住宿连续天以上不7在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还固定费用按月收费须由乙方在费用发生日前支付，乙方也可15与甲方协商其他付费办法；乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取16；乙方损坏甲方物品，应照价补偿；17乙方必须遵守甲方的各项规定和制度；18在以下情况下发生的费用或补偿，由乙方承担19医疗费用；1丧葬费用；2违反己方义务，导致自身或别人伤害或损失；3丙方对须由乙方承担的费用或补偿负有连带责任

7.协议附则

一、单方协议解除以下情况下甲方可解除协议

1.甲方认为乙方的病情发展超过了甲方的护理能力；1乙方患传染病、精神病；2乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名3老人投诉；乙方涉案刑事犯罪；损害社会公共利益；4乙方未准时缴纳有关费用或补偿金；5乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰

6.如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议；

2.任何一方解除协议，须至少个月前告知对方；

3.协议解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预缴的费用；

4.如乙方因其他因素解除协议，已交费用不予退还；

5.协议解除，并不影响甲方向乙方规定支付按《协议费用》一节发生的补偿金6

二、违约责任除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金元，因违约给对方导致损失的，应承担补偿责任

三、解决争议的办法各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议

四、其他条款.协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力；

7.本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款8

五、补充条款_________________________O甲方（盖章）乙方（签字）法定代表人（签字）年一月—日年一月一日。