仅销售预包装食品经营者备案信息采集表（模板）

附件1仅销售预包装食品经营者备案信息采集表（模板）办理备案日期年月日食品经营者名称统一社会信用代码备案人姓名联系电话姓名联系电话法定代表人（负责人）身份证件类型身份证件号码联系人姓名联系电话经营场所地址食品经营场所面积□200m2以下□201-1000m2□1001-2000m2□2001-3000m2（含同一地址的食品贮存场所□3000以上面积）□有（可同时勾选“冷库”“非冷库”）口冷库名称地址（位置不够可另附页）外设仓库口非冷库名称地址（位置不够可另附页）□无经营种类

1.是否含冷藏冷冻食品口是口否

2.是否含特殊食品口是□保健食品口婴幼儿配方乳粉口特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外）□其他婴幼儿配方食品口否销售方式□批发（含批发兼零售）口零售口商场超市口便利店口食杂店口食品贸易商口药店兼营口专卖店口具体业态网络食品销售商口食品销售连锁企业总部口食品自动售货销售商（请填写下方“使用自动售货设备情况”）自动售货设备数量自动售货设备摆放地址使用自动售货设备情况（勾选“具体业态”中“食品自动售货销售商”必填）（位置不够可另附页）□是□自建网站（填写网址）_____________________________网络经营情况□通过第三方平台销售:（填写平台名称）________________口否口是（若为企业总部则免填以下信息）总部名称总部统一社会信用代码连锁经营情况总部地址总部联系方式□否备案人（签字）:市场监管部门（盖章）受理人（签字）:备案编号:备案时间:填表说明

1.备案人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务

2.备案人提交申请时应当已具备《食品安全法》等法律法规规定的食品经营条件未达到相应条件前，不得从事食品经营活动

3.备案人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致

4.委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件授权委托书应当载明委托事项、权限和期限

5.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整

6.首次备案无需填写备案编号

7.食品经营者名称应当与营业执照标注的名称一致

8.统一社会信用代码应当与营业执照标注的统一社会信用代码一致

9.备案人、法定代表人（负责人）与联系人如为同一人，可仅填写法定代表人（负责人）姓名、联系电话、身份证件类型和身份证件号码

10.地址要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号

11.申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打也

12.食品经营场所面积应填写经营者在登记的经营场所内销售食品的区域面积，不包括家电、服装、日用百货等非食品区域面积

13.食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称及地址

14.具体业态中的名词解释1商场超市以销售食品、日用品为主，规模较大，满足消费者日常生活需要的零售业态通常采取开架销售，也可同时采取在线销售2便利店以自选式或与柜台式相结合方式销售食品，有明显统一连锁品牌形象，规模较小，经营方式以零售为主的一种食品经营业态3食杂店以柜台式或与自选式相结合方式销售酒、饮料、休闲食品为主，独立、传统的无明显品牌形象，规模较小,以零售为主的一种食品经营业态4食品贸易商经营场所主要为办公场所，不以直接面向消费者销售食品为主要经营形式的食品经营者，包括食品批发商、食品代理销售商等5专卖店无法归类到商场超市、便利店、食杂店，只销售单一的一类食品或者某种品牌食品的食品销售经营者比如,酒类专卖店、茶叶专卖店、桶装水专卖店、保健食品专卖店等

（6）网络食品销售商经营者无实体门店，主要业务为通过互联网方式零售食品

（7）食品自动售货销售商经营场所主要为办公场所，主要业务为通过在其他场所如商超、学校、医院等设置自动售货机零售食品

15.食品经营者如有使用自动售货设备，需逐一填写自动售货设备的数量及摆放地址

16.连锁经营指店面有明显的统一品牌形象，经营同类商品或服务，使用同一商号的若干店铺，在同一总部的管理下，采取统一采购或特许经营等方式，实现规模效益的组织形式

17.食品经营者备案信息发生变化的，应当自发生变化之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案变更

18.食品经营者终止食品经营活动的，应当自经营活动终止之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案注销。