起重机械监督检验工作见证 表一

起重机械监督检验工作见证表一报告编号:施工单位联系人施工地点联系电话规格型号出厂编号设备名称自检结序号项目备注果资料和文特种设备生产许可证；安装、改造、重大修理告1件审查知书；作业人员资格；整机型式试验证书或者起重机械型式试验约请单设计文件主要技术参数验、试验资格技术资料整机配套的安全保护装置型式试验证书2和^^牛审整机配套的防爆电动机、防爆电器合格证查整机出厂资料和文件作业（工艺）资料使用过程技术资料3安装、改造、重大修理前检查我单位对提供的上述资料的真实性负责，并承担相应的法律责任（单位签章）自检人员日期:□资料核查口现场监督口实物监检方式检查□合格口不合格监检结果监检人员监检日期说明:。