腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术的护理配合

腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术的护理配合中南大学湘雅二医院手术部，湖南长沙，410000【摘要】目的探讨腹腔镜下肾癌根治伴腔静脉癌栓取出术的手术护理配合方法方法选取2019年1月12月在某三级甲等综合医院手术室行腹腔镜下肾癌根〜治伴腔静脉癌栓取出术的患者18例作为研究对象，对手术护理配合经验进行回顾性总结，包括术前心理护理与手术准备、术中体位管理、体温管理、防止腔静脉癌栓脱落及发生肺栓塞、无瘤技术等，并评价患者预后情况结果18例患者均顺利完成手术，术后康复情况良好，无不良反应结论术前手术团队详细讨论手术过程并制定应急方案，完善术前准备以及默契、严谨的术中配合是保证手术顺利完成的关键因素【关键词】腹腔镜；肾癌根治术；腔静脉癌栓；手术护理配合肾癌全称肾细胞癌，是最常见的泌尿系统恶性肿瘤肾癌伴肾静脉及下腔静脉癌栓的发生率为4%10%”目前手术切除是肾癌合并腔静脉癌栓最有效的治疗方法，〜患者常用的手术方式有开放或腹腔镜下肾癌根治+腔静脉癌栓取出术腹腔镜下肾癌根治术具有出血少、创伤小、恢复快等优点，在肾癌的治疗中应用广泛现对2019年1月12月在某三级甲等综合医院手术室行腹腔镜下肾癌根治伴腔静脉癌栓取出术〜的18例患者的手术护理配合要点报告如下1资料与方法

1.1一般资料我院于2019年1月12月收治肾癌伴腔静脉癌栓患者18例，其中男性12例,女〜性6例；年龄3472岁，平均年龄

52.15±

5.68岁经B超、CT、腹部核磁共振〜检查，诊断为肾癌伴腔静脉癌栓形成患者行全身麻醉后，取健侧卧位，进行消毒铺单后使用人工气囊建立后腹膜腔隙，接入CO建立人工气腹分别于腋前线肋缘下置入lOmmTrocar用于放置无损伤抓钳，于腋中线骼崎上置入10mm金属Trocar用于放置Storz镜头，于腋后线十二肋下置入12mmTrocar用于放置超声刀头使用超声刀清理肾周脂肪，显露侧锥筋膜，扪及肾门处，暴露肾蒂，游离肾动脉、肾静脉和其他血管使用Hem-o-lock夹钳在肾动脉远端夹闭2枚Hem-o-lock夹，在近侧夹闭1枚，从中间用剪刀剪断，同法处理肾静脉游离输尿管后使用2枚Hem-o-lock夹夹闭输尿管，用剪刀剪断在腹腔镜B超引导下准确找出肾静脉癌栓的位置，打开下腔静脉取出癌栓，使用5-0普灵缝线进行缝合延长手术切口取标本选择1个Trocar通道放置引流管，使用三角针7#线进行固定放除残余C02气体，关闭Trocar通道结束手术2护理配合

2.1术前准备

2.

1.1心理护理手术对患者而言是一种应激事件，由于不了解腹腔镜手术、手术室环境陌生、担心预后等，会让患者产生较大的心理压力和不良情绪应激反应过大可影响麻醉及手术的顺利进行，甚至影响患者的术后恢复⑵因此术前对患者进行有效的心理干预显得尤为重要术前访视护士根据患者的年龄、病情程度、手术的特殊性向患者介绍以往的成功案例、手术流程及手术环境等，以缓解患者焦虑、恐惧心理，提高患者对手术成功的信心

2.

1.2用物准备肾包、泌外腹腔镜操作器械，手术室Storz镜头、泌外超声刀头、Hem-o-lock夹钳、Trocar、泌外血管器械盒、泌外哈巴狗、泌外腹腔镜B超探头、泌外腹腔显示器等备好侧卧位体位垫以及约束带

2.2术中护理

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1.1体位管理全麻插管后，分别于患者的肩部、健侧胸部、髓部、膝关节外侧及踝部贴减压贴，预防压疮与手术医生、麻醉医生共同摆放体位将患者移至患侧床边，轴线翻身，取健侧卧位头下置头枕，高度平下侧肩高，使颈椎处于水平位置，检查眼睛，防止受压腋下距肩峰10cm处放置腋垫，使腋窝充分悬空，防止臂丛神经受压手臂向前伸展于双层托手架上并进行固定，健侧手臂外展不得超过90°o健侧上肢远端关节高于近端关节，患侧上肢稍抬高，使肘关节稍高于肩关节，双手臂似抱球状，利于上肢及肩背部肌肉放松及功能位的维持力腰部垫高（垫于第十一肋下），健侧腿弯曲，患侧腿伸直，胸背部两侧各垫一个圆柱体体位垫于中单下固定，并用约束带固定髓部与小腿部抬高腰桥，暴露肾区手术野,并将手术床前端和后端适当摇低

2.

2.

1.2仪器设备正确使用协助器械护士、手术医生穿衣上台，与器械护士配合连接好显示器连线、超声刀连线、气腹管、电刀、抽吸器、一次性电钩、双极电凝等术中积极主动配合手术医生工作，及时处理突发情况

2.

2.

1.3体温管理研究表明⑷，针对行手术治疗的患者，相当一部分在术中存在低体温情况，在麻醉第1小时平均核心温度降低

1.6℃原因是术中麻醉药的使用可能对中枢神经产生0抑制，加上手术时间较长，手术室的寒冷环境加剧了热量流失另外，失血失液、皮肤消毒以及术前患者情绪焦虑均可引起低体温情况对于低体温的预防，采取以下几点措施

①适时调节手术间温度至23~25℃,患者入室后及时添盖被褥手术开始时将室温调节至22℃,既可预防病原微生物的繁殖，也可满足医生护士的需求⑸

②使用具有体温监测功能的导尿管，对患者进行有效的体温监测

③术中使用可调节充气式加温毯在患者未入手术室前，调节温度为43℃,风速为大风；待患者入室后，调节温度为38℃,风速为中风术中根据患者体温适当进行调节

④输液加温仪的使用术中由于出血量较大，输液、输血量相对增加，使用输液加温仪可将药液、血制品升温至接近患者体温或稍高⑹，可维持正常体温

⑤术中保持无菌单干燥清洁

⑥无菌冲洗液放置40C恒温箱内保存备用

⑦将碘伏加温至接近人体体温有研究表明，将碘伏加温至37℃不会影响消毒效果⑺

2.

2.

1.4防止腔静脉癌栓脱落及发生肺栓塞的预见性护理目前，对于远处转移的伴有下腔静脉癌栓的肾细胞瘤患者，肾根治性切除加下腔静脉切开取栓术是唯一可能治愈的方法，但下腔静脉切开取栓是一项具有较大风险的手术，其中最严重的就是由于术中癌栓脱落导致的大面积心肺栓塞虽然发生率低至2%4%,但一旦发生，死亡率高达75%⑶⑴为预防癌栓脱落以及发生肺栓塞，进行相〜关护理干预

①术前建立两条静脉通路，配合麻醉医生进行中心静脉置管以及健侧梯动脉穿刺，分别对术中术后输液输血、监测动脉血压做好充分准备

②对中心静脉压进行监测采用颈内静脉插管既可输液，又可监测CPV与心功能如果CPV下降，血压下降，提示血容量不足，要加快输液，防止低容量性休克；如果CPV过高，血压正常或升高，提示血容量过多，要减慢输液,给利尿剂，防止心衰、肺水肿［⑵

③遵医嘱积极备血2003000ml,备好抢救药品

④监测患者体温变化，密切观察并记录皮肤〜的颜色、温度及下肢水肿情况

⑤提前联系好B超科医生，协助手术医生准确找准癌栓的位置，记录阻断时间并记时

⑥术中注意记录出血量，尿的颜色、尿量，保持尿管通畅密切监测患者生命体征变化，防止肺栓塞的发生

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2.2器械护士配合

2.

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2.1术前用物准备器械护士提前lOmin进入手术间，准备好泌外腹腔镜操作器械、肾包、超声刀等提前30min洗手上台，摆放手术器械，并检查器械完整性协助手术医生进行消毒铺单与巡回护士进行器械敷料的清点，包括纱布、纱条、缝针、手术器械等配合连接好显示器连线，校准镜头白平衡，调试好焦距检测超声刀，确认处于备用状态，并连接气腹管、电刀、抽吸器、一次性电钩、双极电凝，进行妥善固定协助手术医生做好人工气囊准备11#尖刀片，中弯钳2把，卵圆钳1把，50ml注射器一支，置入气囊注入气体，建立后腹膜腔隙置入Trocar,在骼崎上的切口置入Storz镜头根据手术进程交替传递无损伤抓钳、超声刀、分离钳、Hem-o-lock夹钳、抽吸器及一次性电钩等，配合医生切断肾动脉、肾静脉以及输尿管术中B超辅助切除癌栓前，器械护士提醒巡回护士严密监测患者生命体征变化处理过程中器械护士高度集中注意力，时刻关注手术进度，及时处理台上突发情况处理癌栓后，递肝素盐水

12.5U/ml冲洗管腔皿，递5-0普灵缝线进行缝合配合医生检查创面、电凝止血、取标本，递三角针7#线进行引流管固定手术结束后，与巡回护士进行器械敷料的清点清点无误后，递2-0抗菌薇乔线依次关闭手术切口，使用无显影纱布敷盖伤口手术过程中，器械护士及时与手术医生进行沟通，积极准确配合医生操作

2.

2.

2.3无瘤技术无瘤技术是指在恶性肿瘤手术中为减少或防止癌细胞脱落、种植和播散而采取的一系列措施无瘤技术能够有效减少根治性手术后肿瘤局部复发和远处转移,延长患者无瘤生存率术中器械护士可采取以下几项措施执行无瘤技术

①术前保证手术器械、物品准备充足，整理器械台时相对划分“有瘤区”、“无瘤区”

②手术医生使用带有螺纹圈的腹腔镜穿刺鞘，用三角针10#线进行固定，可有效防止穿刺器从穿刺孔脱落，造成CO漏出，最终发生癌细胞种植［⑷

③切取肿瘤和癌栓时不用手直接接触，可用中弯钳夹取或弯盘传递；切除肿瘤后提醒医生及时更换手套，必要时更换手术衣

④有研究发现，受肿瘤细胞污染的器械经蒸储水常温浸泡5min后，肿瘤细胞被全部灭活，器械可重新使用⑸因此术中不可更换的器械和用物需每次浸泡于蒸播水5min后再使用接触肿瘤的器械和关腹的器械分开放置和使用

⑤取标本时使用密封性较好的专用取瘤袋

⑥缩短手术时间，减小气腹压力有文献报道，若气腹时间60min以上，气腹压力在30mmHg lmmHg=

0.133KPa以上，流量超过5L/min时，将有利于CO2诱发肿瘤生长种植，应尽可能减CO2气腹时间，使气腹压力＜14mniHg,流量在5L/min以下

⑦手术结束时，CO从Trocar阀门内逸出，切勿从穿刺孔逸出待气体放出后拔除Trocaro

2.3术后护理巡回护士完善手术护理记录，术后检查患者皮肤完整性，检查三通帽、静脉输液通畅性及局部皮肤情况固定好引流管并贴好引流标识，查看导尿管是否通畅为患者穿好衣服，保护患者隐私，收集好患者用物患者转入PACU后进行详细交接班器械护士清点并处理手术器械，保证器械表面无明显血迹，经污物梯传至供应部进行消毒处理特殊器械与供应部人员进行当面交接3小结腹腔镜下肾癌根治术与传统肾癌根治术相比，具有出血少、创伤小、恢复快等优点，提高了手术成功率，并减少了患者的痛苦统计周期内我院行肾癌根治及腔静脉癌栓切除术的患者均顺利完成手术出院，无中转开放或术后并发症发生总结手术经验如下

①术前进行病例讨论，制定详细的护理计划

②做好患者心理护理，增强患者对医护人员的信任及对手术成功的信心

③巡回、洗手护士了解手术步骤，术前准备充分，术中默契配合，及时处理术中发生的突发情况

④术中对患者进行体位管理以及低体温的预防，并对腔静脉癌栓的脱落和发生肺栓塞进行护理干预，执行无瘤技术，大大提高了手术的成功率参考文献[l]Oncological outcomeof surgicaltreatment in336patients withrenalcell carcinoma[j].癌症，2010,

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