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糖尿病酮症酸中毒误诊病例讨论出处中国康网|发布时间2013-02-0810:38糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重急性并发症，病程早期症状缺乏特征性，容易出现误诊、漏诊我院19952004年共收治82例DKA,其中有21例〜出现误诊，误诊率
25.6%,现分析如下1临床资料
1.1一般资料本组21例中，男6例，女15例；年龄1883岁，平均
40.8岁；〜误诊时间296小时21例均符合1999年WHO制订的糖尿病的诊断标准根据有〜无糖尿病病史，出现原因不明的脱水、酸中毒、休克、意识淡漠、模糊、昏迷，结合血糖、尿糖、尿酮、C02结合力等检查，可确诊为DKA本组21例均符合以上诊断条件
1.2临床表现21例均有糖尿病原发症状，其中烦渴、多尿13例，食欲缺乏、恶心、呕吐11例，头晕、头痛8例，腹胀、腹痛7例，胸闷、心悸、气促5例查体体温＞37℃7例，心率2100/min19例，收缩压V80mmHg诊断为休克3例，嗜睡、昏迷各3例医技检查21例均行血糖、尿糖、尿酮体、动脉血气分析、血电解质及血常规检查，血糖在
16.
733.3mmol/L17例，＞
33.3mmol/L4例；21〜例尿糖、尿酮体均呈强阳性；血气pH16例在
7.1—
7.35,5例＜
7.1；血白细胞为（
4.
010.X109/L5例,＞10000X109/L16例；血钾V
3.5mmol/L10例;血〜清淀粉酶＞115U/L9例
1.3误诊情况本组误诊为急腹症8例，脑血管意外4例，尿路感染4例，急性左心衰竭3例，感染性休克2例在门诊部（包括社区门诊）误诊13例，急诊科误诊7例,住院部误诊1例
1.4治疗与转归21例住院后均明确诊断并予相应治疗，其中19例治愈或好转，2例因合并多脏器功能衰竭MOF死亡
1.5典型病例【例1】女，30岁因恶心、呕吐、腹痛3天，气促1天在社区医院就诊查血白细胞
18.2X109/L,中性粒细胞
0.95,血清淀粉酶
365.5U/L；腹部B超检查未见异常诊断为急性胰腺炎，予葡萄糖液加抗生素进行治疗，症状未见改善，并出现气促加重、乏力、意识模糊等症状，入我院查体体温
38.6C,脉搏102/min,呼吸36/min意识模糊，呼吸深快，上腹部轻压痛，无反跳痛查血糖32mmol/L,尿糖3+,尿酮体3+,动脉血气分析示pH
7.15,C02结合力
4.8mmol/L,确诊为DKA予补液、胰岛素、纠正电解质紊乱及抗感染等治疗，3天后症状明显改善，血糖明显下降，尿糖、尿酮转为阴性，好转出院DKA在发生意识障碍之前常表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等消化系统症状，门诊医生在没有详细询问病史及做血糖、尿糖等有关检查时，容易误诊为急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胃炎等急腹症本例因血白细胞及血清淀粉酶高于正常，被误诊为急性胰腺炎部分患者在诊断不明的情况下，以葡萄糖补液，使原有病情进一步加重【例2】男，67岁因头晕、头痛5天，乏力2天，昏迷3小时入我院急诊科查血白细胞
12.6X109/L,中性粒细胞
0.87；血钾
3.15mmol/L,钠
132.3mmol/L,氯
92.8mmol/L,C02结合力
9.8mmol/L头颅CT扫描示颅内未见异常初步诊断为脑血管意外予相应治疗后患者意识仍未转清，遂收入院查体体温
36.8℃,脉搏110/min,呼吸33/min浅昏迷，呼吸深快，四肢肌张力稍减弱，病理征未引出查血糖26nlmol/L,尿糖3+,尿酮体3+,动脉血气分析示pH
7.28,C02结合力
6.7mmol/L确诊为DKA予补液、胰岛素治疗，1天后患者意识转清，5天后血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性DKA患者早期常有头晕、头痛、嗜睡、烦躁、乏力等神经系统症状，后期出现气促、昏迷，容易误诊为脑血管意外或脑炎糖尿病患者动脉硬化的患病率较高，部分患者容易并发缺血性或出血性脑血管病本例以神经系统症状表现为主，在神经专科检查未发现阳性体征，头颅CT未见异常，以及未做血糖、尿糖等检查的情况下，仓促作出脑血管意外的诊断，对患者的病情造成一定的影响【例3】女，40岁因恶心、呕吐2天，咳嗽、胸闷、气促半天入院查体心率124/min双下肺闻及少量湿啰音查血白细胞
14.6X109/L,中性粒细胞
0.92；血钾
3.26mmol/L,钠
128.6mmol/L,氯
93.5mmol/L,C02结合力
6.4mmol/L；心电图检查示窦性心动过速诊断为肺部感染、急性左心衰竭，经抗心衰治疗后症状未见好转患者出现昏迷，急查血糖
31.3mmol/L,尿糖4+,尿酮3+；动脉血气分析示pH
7.14,CO2结合力
5.2mmol/L确诊为DKA予有效治疗2小时后患者意识转清，3天后血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性DKA患者早期常因感染出现相应的临床表现，易掩盖糖尿病症状本例以肺部感染为诱发因素，出现咳嗽、胸闷、气促等症状，双下肺闻及少量湿啰音，血常规提示有感染，故误诊为肺部感染诱发急性左心衰竭在患者病情较危重的情况下，临床医生往往易犯先入为主的错误，疏忽一些必要的医技检查，给诊断和治疗造成一定的后果【例4】女，21岁因腹痛、尿频、恶心、呕吐2天，发热1天，到我院就诊查体体温
38.3℃腹部平软，中上腹部轻压痛，无反跳痛查血白细胞
17.8X109/L,中性粒细胞
0.83；尿白细胞2+,红细胞+,尿糖+,尿酮体-诊断为尿路感染予抗感染治疗2天，症状未改善，恶心、呕吐加剧，并出现气促，收入院查体体温
38.6℃,脉搏116/min,呼吸36/min呼吸深快,血糖
32.6mmol/L,尿糖4+,尿酮体3+；动脉血气分析示pH
7.21,C02结合力
5.6mmol/L确诊为DKA经有效治疗3天后，血糖降至正常，尿糖、尿酮体转为阴性糖尿病患者易并发感染，特别是女性患者易并发尿路感染，常出现尿频、尿急、尿痛等症状，诱发DKA时常与烦渴、多饮、多尿、乏力等症状一同出现，容易漏诊如同时伴有明显腹痛还可误诊为尿路结石本例因伴有发热，尿白细胞2+,而诊断为尿路感染，遗漏了DKA的存在，因而耽误了病人的治疗说明仍有不少门诊医生询问病史时不够系统和详细，容易出现误诊和漏诊【例5】女，49岁因腹痛、多尿4天，发热、乏力2天，以“尿路感染、感染性休克”收入我院查体体温
39.1C,脉搏118/min,呼吸32/min,血压70/35mmHgo嗜睡，呼吸深快，中上腹部压痛，无反跳痛查血白细胞
21.2X109/L,中性粒细胞
0.94；血钾
3.16mmol/L,钠
126.3mmol/L,氯
94.5mmol/L,C02结合力
6.4mmol/L诊断为感染性休克予扩容补液含葡萄糖液、补碱及抗感染等治疗，血压升至105/60mmHg,但患者呼吸仍深快，查尿白细胞2+,红细胞+,尿糖3+,尿酮体3+,确诊为DKA改用生理盐水补液及胰岛素治疗，次日患者症状明显改善，血糖明显下降，3天后尿糖、尿酮体转为阴性DKA患者病情进一步发展时可出现严重脱水，血压下降，表现为低血容量性休克部分患者常因感染等诱因而出现相关的症状，易被误诊为感染性休克本例因出现腹痛、多尿、发热等症状，血压降低，血白细胞升高，误诊为尿路感染引起的感染性休克，而进行相应的抗休克治疗，后及时做尿常规检查确诊，避免了对患者造成进一步的损害2讨论
2.1DKA的常见诱因及临床特点DKA是糖尿病常见的一种严重急性并发症，1型糖尿病有自然发生DKA的倾向，常与治疗不当有关；2型糖尿病在一定诱因下也可发生DKA,常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时可无明显诱因DKA患者早期症状无特征性，在发生意识障碍之前常出现消化系统、呼吸系统等方面症状，以及随后出现的神经系统方面表现，容易误诊、漏诊我院21例DKA误诊，主要有以下几个特点
①误诊主要发生在门诊（包括社区门诊）和急诊科；
②误诊病种较多，尤以急腹症多见；
③误诊时间从数小时至数天不等；
④确诊后经有效治疗病情均得到改善
2.2误诊原因从上述临床资料列出的各种误诊情况分析，我院在诊治DKA时出现误诊、漏诊原因主要有以下几方面
①询问病史不够系统和详细，特别是对既往史不加询问，遗漏了许多有诊断价值的资料；
②分析病情主观、片面，先入为主，诊断思路不够广，易误漏诊；
③未行尿常规、血糖等必要的医技检查，给诊断带来一定的影响；
④某些病例以其他疾病或诱发因素为主诉，误导临床医生做出错误判断；
⑤少数接诊医生的业务水平不高和分析能力差等因素，亦是造成误诊的一个重要原因
2.3预防措施为避免临床出现类似误漏诊情况，内科医生尤其是一些非专科医生和低年资住院医生，在诊治DKA时，特别是对于患者的临床表现多样化、早期无特征性、且糖尿病的“三多一少”表现不明显时，一定要避免出现以上几个方面的错误，平时加强业务学习，在诊治高度怀疑为DKA病人时及时做相关的实验室检查，尽可能提高早期确诊率［急救医学］糖尿病酮症酸中毒昏迷的抢救护理.糖尿病酮症酸中毒（简称DKA）是糖尿病最严重的并发症之一，多发生在胰岛素依赖型病人，其诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等，有时无明显诱因由于体内胰岛素相对或绝对不足，靶细胞对胰岛素不敏感引起高血糖，高血酮的一组临床综合征自1998年12月1999年1月我〜科成功抢救了6例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者，良好护理是治疗酮症酸中毒的一个重要环节，现将护理体会报告如下1临床资料6例糖尿病酮症酸中毒患者中男性3例，女性3例；非胰岛素依赖型糖尿病2例，胰岛素依赖型糖尿病4例；年龄24〜52岁；发病诱因胰岛素治疗中断1例；饮食不当1例，胰岛素治疗不适当减量2例，呼吸道感染1例，无明显诱因1例；血糖为
2429.8mmol/L,K+
4.3~
6.Ommol〜/L,CO2结合力为
10.213nlmol/L,血尿素氮为
15.436nlmol/L,肌〜〜酎为110250u mol/L,尿酮体为3H—4+6例全部抢救成功2护理要点及体会〜
2.1严密观察病情1）体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察2）准确记录出入量，防止严重失水3）定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱4）观察血糖、尿糖，C02结合力的变化，严防低血糖5）观察神志、意识等中枢神经功能
2.2加强基础护理
2.
2.1按重症护理置单人房间内，保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救注意保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，并建立床头翻身卡，以杜绝褥疮的发生因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命注意保暖，避免烫伤
2.
2.3口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，生理盐水加上庆大霉素16万u膀胱冲洗每日2次
2.3做好静脉输液的观察与护理
2.
3.1补液DKA补液的目的是扩容纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量快速建立23条静脉通道，纠正水和电解质失调，〜维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000〜口1补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度第2至第6h输入10002000ml,第一天补〜液量40005000ml,甚至达8000ml低血压或休克者可输胶体溶液当血糖降至〜
13.9mmol/L左右时，可开始输入5%GS,防止低血糖发生
2.
3.2胰岛素治疗DKA应用小剂量胰岛素治疗，可使血糖稳步下降DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h,我科均采用持续静滴胰岛素治疗每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖纠正酸中毒轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至
7.1-
7.0时或碳酸氢根低于5mmol/L时才给适量NaHCO3补钾血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾然而，由于酸中毒，细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低，开始时不必补钾根据血钾、心电图、尿量等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于500ml内加氯化钾
1.5g,切忌静推，不得渗出血管外
2.4做好出院指导依据本病的几个常见诱因，我们对患者及家属进行了宣教，如合理的饮食控制，正确的尿糖测定，胰岛素注射的方法，降糖药的服用，以及皮肤清洁和预防感染的措施鼓励病人增强抗病的信心，保持良好的情绪并嘱病人随身携带糖尿病保健卡，注明诊断，家庭住址，以防万一发生酮症昏迷便于抢救如何紧急处理糖尿病酮症酸中毒。
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