护士延续注册申请表自带健康表

附件2护士延续注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明

1.本表供申请护士延续注册使用

2.用钢笔或者签字笔填写，内容真实，笔迹清楚

3.本表的第

1、

2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历

6.申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、防止保健或者其他

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评估

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照护士延续注册申请审核表填报日期年月日申请人情况

1.姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历申请人工作单位及工作详情

2.工作单位名称单位登记号行政区划省（自治区/直辖市）地区（市）县（区）邮政编码单位电话工作科室技术职称工作类别职务参与工作时间年月日

3.申请人署名______________________________________________申请人工作单位意见（由工作单位填写）

4.工作单位意见单位盖章批准口不批准口单位法定代表（授权者）签字填写日期年月日注册机关意见（由注册机关填写）

5.准予延续注册口不准予延续注册口不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期护士健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠止□□□□□□□□□□□□□□□□□□身份证号面半身彩色照片（加盖体检医院工作单位公章）出生地民族婚否既往病史家族史医师意见裸眼视力矫正视力左右眼眼疾色觉署名听力医师意见耳耳疾左右鼻及鼻窦鼻嗅觉喉咽署名喉粘膜医师意见□牙及牙龈腔舌署名呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见内发育及营养神经及精神肺及呼吸道科心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他署名身高厘米体重公斤医师意见皮肤淋巴结外头、颈甲状腺脊柱四肢科肛门生殖器其他署名胸片医师署名心电图医师署名辅助肝功能检查师署名检查乙肝两对半检查师署名结果血常规血型检查师署名尿常规检查师署名体检结果）结果（请在以下项目序号前打“表达选定该项或较弱

③有慢性病

①健康或正常

②一般病发病期

⑥身体残疾

④传染病传染期

⑤精神勺项目上用“表达说明

一、如选择上述结果

③，请继续在下列符合白体

3、慢性呼吸系统病

1、心血管病

2、脑血管病检

6、结核病

4、慢性消化系统病

5、慢性肾炎

9、其他__________________________________

7、神经或精神疾病

8、糖尿病结a明

二、如选择上述结果

④⑤⑥之一者，请具体功果体检医院盖章医师署名体检日期年月日填报日期年月日执业机构盖章负责人署名:填报日期:年月日。