执业药师注册健康体检表

执业药师注册健康体检表近期姓名性别出生日期二村免冠身份证号正面半身彩色照片工作单位（加盖体检医院公出生地民族婚否章）既往病史家庭史裸眼视力医师意见矫正视力左右眼疾眼签名色觉听力医师意见耳疾左右耳鼻及鼻窦嗅觉鼻咽喉喉签名粘膜医师意见口牙及牙龈月空舌签名内呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg发育及营养医师意见神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块科其他签名身高厘米体重千克医师意见皮肤淋巴结外头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器科其他签名辅助检胸片医师签名心电图查结果医师签名肝功能检验师签名血常规血型检验师签名尿常规检验师签名结果（请在以下项目号前打7表示选定该项体检结果）

①健康或正常

②一般或较弱

③有慢性病

④传染病传染期

⑤精神病发病期

⑥身体残疾说明

一、如选择上述结果

③，请继续在下列符合的项目上用“表示、心血管病、脑血管病、慢性呼吸系统病

123、慢性消化系统病、慢性肾炎、结核病

456、神经或精神疾病、糖尿病、其他_体789

二、如选择上述结果

④⑤⑥之一者，请具体说明_检结果体检医院盖章医师签名体检日期年月日填报日期年月日执业机构执业机构盖章:,niZ思L见填报日期年月日负责人签名。