感统测评表及使用说明

感统测评表感觉发展核对表感统发展核对表编号儿童姓名性别年龄学校老师或家长姓名电话地址儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提高学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观测填写请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题

1.

2.___________________________________________________________________________

3.

4.___________________________________________________________________________

5.

6.___________________________________________________________________________★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况•请与指导教师作客观勾选•儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题•题中情况若只呈部分现象而非所有，请评勾该部分情况，并划线标出没很偶常总有少尔常是

（一）前庭平衡和大脑双侧分化:

1.儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕BQPQ□□□□□

2.儿童看来正常、健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特难BQPQ□□□□□

3.在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差BQPQ□□□□□

4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边BOPO□□□□□

5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手BQPQ□□□□□

6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重BOPO□□□□□

7.语音不清楚，组合句子或编组故事困难BDPQ□□□□□

8.看书眼睛会累，却可以长时间看电视BQPD□□□□□

9.俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）BLIP口□□□□□

10.喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘掉BOPO□□□□□

11.走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难BLIP口□□□□□（）脑神经生理克制困难二

12.注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼BOPO□□□□□

13.偏食或挑食不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等BOPO□□□□□

14.害羞，见到陌生人赶紧规避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话BLIP口□□□□□

15.看电视电影，很容易激动；快乐时又叫又跳，恐怖片不敢看BLIP口□□□□□

16.严重怕黑，到暗处要有人陪，晚上拒绝出去，不喜欢到空屋子去BLIP口□□□□□

17.换床睡不着，换枕头或被子睡不好，出外总是对睡眠空间紧张BLIP口□□□□□

18.别人为他用棉棒清洁鼻子和耳朵时，他往往觉得不舒适BOPO□□□□□

19.喜欢往亲人的身上挨靠或搂抱，象被宠坏或被溺爱的孩子BLIP口□□□□□

20.睡觉时总爱触摸被角，抱棉被，衣物或玩具，否则会出现不安或睡不好BLIP口□□□□□

（三）触觉防御过多、局限性

21.脾气不好，对亲人特别暴躁，经常为琐事无端发脾气，遇事会强词夺理BOPO□□□□□

22.到新的场合或人多的地方不久，就规定离开或自己跑掉BLIP口□□□□□

23.轻微病后多次向人表达不喜欢去幼儿园；没因素或为小事对幼儿园产生恐惊BLIP口□□□□□

24.常吮舔手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲BOPO□□□□□

25.不喜欢脸被别人碰和帮他洗脸洗头或理发为最捕苦的事BLIP口□□□□□

26.成人帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰他皮肤时会引起他的反感BOPO□□□□□

27.游戏中或玩玩具时，紧张别人从后面逼近，为此而引起苦恼BLIP口□□□□□

28.到处碰、触摸不断，但又避免触碰毛毯和编织玩具的表面BLIP口□□□□□

29.经常喜欢穿宽松的长袖衣衫，不冷也常喜欢穿毛线衫或夹克BLIP口□□□□□

30.爱谈天或做无接触的交往，但很不乐意跟朋友搭肩或做肌肤接触BDPn□□□□□

31.对某些布料很敏感，不喜欢那类布料所做的衣服BQPQ□□□□□

32.对自己的事物很敏感，很容易动情，计划或结果改变时不能容忍BLIP口□□□□□

33.对无所谓的瘀伤，小肿块，小刀伤等，总觉得很痛而诉怨不止BQPQ□□□□□□□□□□

34.顽固偏执不合作，一直坚持依自己的方式办事，对事没有灵活性BDPQ

（四）发育期运用障碍

35.

三、四岁尚不会洗手，上厕所不会自行擦屁股BQpnBOPO□□□□□

36.

三、四岁尚不会使用筷子，或一直用汤勺吃饭，不会拿笔□□□□□BOPO

37.

四、五岁不会玩骑上、爬下或钻进去等的大玩具□□□□□BOPOBnpn

38.

五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿□□□□□□□□□□BLIP□

39.穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来□□□□□BDpn

40.入学后尚不会自己洗澡；单脚跳，跳绳等都做不好也学不好□□□□□BQPQ

41.入学后对拿笔写字，剪贴作业，着色等做得不好或非常慢□□□□□BOPO

42.饭桌上经常弄得很脏，成人规定他收拾好书桌或玩具很困难BLIP□□□□□□

43.做手工、做家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手□□□□□Bnpn

44.动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率□□□□□

45.常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护

（五）视觉空间、形态BLIP□□□□□□

46.在年幼时，玩积木总比别人差BQPQ□□□□□BQPQ

47.外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方□□□□□

48.蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超过轮廓或方格之外BOPO□□□□□BLIP

49.拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难口□□□□□

50.混淆背景中的特定图形，不易看出或认出

（六）重力不安症BQPQ□□□□□BOPO

51.内向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事□□□□□BDPQ

52.上下阶梯或过马路多迟疑；登高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动□□□□□BQPn□□□□□BOPO

53.被抱起举高时，很焦急的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合□□□□□

54.避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常胆怯BOPO

55.不喜欢把头脚倒置如避免翻筋斗，打滚，或参与室内打斗游戏活动□□□□□BOPOBLIP□□□□□□

56.对游乐设施不感爱好，不喜欢移动性玩具□□□□□BQPQ

57.对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢□□□□□

58.上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆；双手可抓紧的简朴攀登，都尽量避免

59.旋转时，很容易感到失去平衡车行进中，转弯太快也会吓坏自己

（七）工作压力情绪反映□□□□□

61.成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题BLIP口□□□□□

62.脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧BOPO□□□□□

63.对师长的规定或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫折感BLIP口□□□□□

64.对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题BOPO感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展限度及失常的严重限度

一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面

1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；

2.第12题至20题是脑神经生理克制部分；

3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）

4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；

5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；

6.第51题至60题是重力不安症部分；

7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；

8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分儿童发展核对表，每一个问题设计简朴、明确、容易懂，不受文化限度的限制

二、如何填写儿童发展核对表对的填写儿童发展核对表时评估儿童感觉统合情况的关键和客观必要的具体规定填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选参考B/P值作填写填写时，规定不漏选项学龄前儿童碰到学龄期问题可不答（

61.64不填）1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析解释B/P含义B以往曾发生过；P是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况

三、儿童发展核对表的结果评估有赖于常模的应用

1.常模合用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用

2.记分时按八个部分分别计1—5分

3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“经常”计4分；“总是”计5分将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为分

（1）T分小于30分为重度失常；

（2）T分30—40分为中度失常；

（3）T分40—50分为轻度失常；

（4）T分50+5分正常值感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可具体或简明扼要填写，教师清楚即可感觉统合T分转换表1表

（一）1-11表

（二）12-20表

（三）21-34表

（四）35-45发育期运动障碍前庭和双闹分化失常脑神经生理克制困难触觉防御和脾气敏感T分数T分数T分数T分数原始分数原始分数原始分数原始分数117097314701165126412106915655913601167631357161457126417611455155413621859155316521460195716511749155820551747184716552153184717221945535119452043185123502044214119492448214222392048254722402337214626452339242244274424363825342342284225362632244029412635273125393040273428292637313828332732373229283629302734333128363031262932343431293232253030353328322833253128363334233226373134263520332538352529361634233928362437223716354026234122381536202638143742213916253940123812432440204112391144224316421221408474311512044105216感觉统合T分转换表2表

（七）61-62表

（八）63-64表

（五）46-50表

（六）51-60最近头晕和行为成绩变坏空间形态视感失常重力不安全失常心绪自我形象不良T分数T分数T分数T分数原始分数原始分数原始分数原始分数561106425725765411334859497501256444443848135453853894514526336331041155177292811381649825825123517489229203213184610201016143019451527204316214225172240231822233820243719201625353426273332282930312932263325342322364016。