建筑工程款支付申请（核准）表

工程名称:标段:编号:建筑工程款支付申请（核准）表致（发包人一称）我方于至期间已完成了工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为（大写）元，（小写）元，请予核准序号名称金额（元）备注1累计已完成的工程价款2累计已实际支付的工程价款3本周期已完成的工程价款4本周期完成的计日工金额5本周期应增加和扣减的变更金额6本周期应增加和扣减的索赔金额7本周期应抵扣的预付款8本周期应扣减的质保金9本周期应增加或扣减的其他金额10本周期实际应支付的工程价款承包人（章）承包人代表__________________复核意见复核意见□与实际施工情况不相符，修改意见见附件你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复程价款为（大写）元，（小写）核元，本期应支付金额为（大写）元，（小写）元造价工程师日期监理工程师日期审核意见:□不同意□同意，支付时间为本表签发后的15天内日期_______________________发包人（章）发包人代表日期________________注

1、在选择栏中的“口”内作标识

32、本表一式四份，有承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。