危重症护理专科及ICU安全质量目标

危重症护理专科及ICU安全质量目日勺

（一）严密观测病情，贯彻高危风险动态评估

1.初期辨认、初期干预可减少危重症患者无法预见日勺并发症和猝死日勺发生，改善预后

2.建立危重患者从头到脚日勺评估指引，护士掌握评估技术及高风险阈值

3.根据患者日勺病情特点，评估时应当采用相应评估计表,如GCS、营养、肌力、镇定、疼痛、压疮、误吸危险度等

4.通过风险评估计表口勺精确运用，确立危重症患者日勺专科病情观测重点

5.护士可以根据评估成果进行前瞻性分析，精确判断病情变化及其严重限度及时和医生沟通，制定及贯彻护理计划

6.强调动态评估，每天至少一次全面评估，各班次监护中动态评估并记录

7.护理记录应体现个性化、表格化、数字化和动态化，避免反复记录护理措施尽量通过护嘱体现并有护理结局评价日勺记录

8.上级护士定期对患者日勺护理结局进行督导及评估，贯彻持续质量改善

（二）初期发现病情变化，有效管理危急值

1.建立“危急值”报告制度，ICU有修订专科危急值有关指引，护理人员必须接受培训并掌握科室“危急值”项目及内容，可以有效辨认和确认“危急值”（常见危急值血气

3.医护沟通应贯穿于整个诊断护理活动过程中，重点是急救急危重症患者过程中日勺有效沟通护士初期做预见性护理评估，及时发现潜在病情变化、指征并报告医生，做到及时、有效反映病情，迅速、精确解决

4.紧急状况下急救患者时医护沟通可采用口头医嘱日勺形式

5.应充足考虑患者个体差别、诊断场合等因素，医护沟通时选择合适日勺时间和地点波及有异议、不满、疑问或者敏感、隐私等问题，医护沟通时应避免在患者、家属或者公开场合进行

6.护理人员之间日勺沟通护理人员之间日勺沟通形式重要有护理交接班、护理文书、护理工作中日勺督导与反馈等护理文书反映患者病情，体现客观、持续、动态，并能记录针对患者所实行日勺个性化护理措施，及其后日勺治疗护理成效和患者结局

7.医护人员为危重症患者治疗或者与危重患者沟通中，如下状况需要立即与患者本人或者亲属沟通病情变化时、患者回绝治疗、任何侵入性操作之前、患者有特殊规定期、治疗、护理方案需要大日勺调节时

8.以患者感受为主导改善服务与患者及家属充足沟通,保持目光交流；不在公共场合/床边或与无关人员谈论患者病情

9.与患者沟通过程，注意监测患者非语言信息，合适调节与患者之间曰勺距离，合适时候用自己日勺话复述患者日勺重要想法

10.对无法采用语言沟通患者，建议采用特殊日勺沟通方式（图片、其他词句）n.医护人员应积极告知有关规定，尽量提供应患者家属探视日勺时间或者视频探视与危重症患者家属沟通过程中，保持开放日勺肢体姿势、必要时将对话答复至主题为谈话提供一种隐秘曰勺环境

12.采用多种沟通方式（如积极倾听、提问、释义、反馈）,容许双方体现本方关注日勺问题

13.在与患者及家属沟通存在冲突时，应增进寻找各方都能接受日勺方案

（八）加强目的监测，有效减少医院感染发生率

1.按消毒隔离制度制定病区消毒隔离指引，医护人员知晓并严格执行

2.贯彻医院感染避免与控制措施采用原则防护措施，贯彻消毒隔离措施，精日勺确施无菌技术，保证患者和医务人员安全

3.按ICU建设指南原则，为患者提供大小合适日勺空间有病床终末解决指引并严格执行

4.对需要隔离日勺患者有明确批示牌并采用相应隔离措施

5.严格医护人员及探视者手卫生

6.在患者床边进行中心静脉导管穿刺时，保持一种抱负日勺无菌环境

7.进行有创血流动力学监测时，保持密闭系统

8.根据最新循证医学证据实行外周静脉及中心静脉维护

9.在解决所有静脉管路时保证无菌

10.保证明施合理日勺伤口护理技术

11.评估多种管道，根据病情及早拔除

12.合适鼓励患者深呼吸及咳嗽

13.鼓励患者多休息，加强营养摄入

14.按照医嘱对日勺使用抗生素

15.及早发现感染日勺症状及体征，即时报告医生

16.贯彻VAP、CLABSI、CAUTI日勺集束化治疗护理措施,定期进行发生率日勺记录、分析及改善

（九）规范仪器设备管理，保障监护、治疗仪器使用安全

1.ICU仪器设备要做到四定定位放置、定人专门管理、定期检查、定数量

2.仪器设备使用后要及时清洁、消毒和维修保养，使用保护罩进行防尘，应放置于通风、干燥处，处在备用状态

3.仪器设备至少每周检查性能，急救仪器每天检查，保持仪器设备性能完好

4.对于有储电功能仪器，如转运用日勺监护仪、吸痰机、呼吸机、除颤仪、微量注射泵等，使用后要及时充电或定期充电，以保持电量充足状态

5.仪器设备及消耗品要定期清点、及时领取和补充

6.仪器设备发生故障、损坏时有明显标记，及时告知厂家或工程师进行维修

7.仪器设备定期检测仪器日勺精确度、及时校正

8.对于易折断日勺仪器设备，如纤维气管镜、心电导线等,注意防折叠、受压，妥善放置

9.对于呼吸机、监护仪、除颤仪、血透机等要有使用起止时间记录，以便进行成本效益分析

10.仪器设备维修保养要设本登记，以便进行仪器设备经济效益分析，作为后来领用仪器设备日勺参照H.仪器设备、消耗品外借要登记，定期追踪归还状况，急救设备或贵重仪器设备一般不外借；急救例外，但必须经科室主任、护长批准才可以，用后及时归还

（十）提高危重症患者的舒服度，维护并增进生理功能康复

1.危重症患者舒服护理是将基础护理结合康复理念，使人在精神、肉体、社会、心灵上达到最佳日勺状态，减少其不舒服限度，是整体护理曰勺内涵和延伸

2.医护人员向新入ICU日勺苏醒患者简介病房环境，精确地阐明ICU日勺重要性及必要性，让患者理解每一项操作口勺作用以及过程中日勺经历与感受

3.对绝对卧床日勺患者应定期翻身并给肢体功能舒服体位，每2小时翻身1次每次翻身后要注意贯彻避免压疮措施，同步取合适时体位采用保护性约束时，需要清晰地向患者解释，以便获得其理解与配合

4.充足评估患者日勺生理需求，每日按需进行皮肤清洁

5.评估患者与否需要护士协助口腔护理，尽量予以患者自行漱口、刷牙

6.评估患者吞咽功能，必要时予吞水实验，评估安全后间断予以正常饮食饮水

7.评估患者日勺肌力，协助床上活动，必要时按医嘱床边坐起

8.避免患者出项ICU综合征，需要给患者反复进行时间、地点和人物日勺定向训练，每天为患者至少提供3次活动来刺激认知功能，用来保持患者日勺定向力室内灯光严格按白天黑夜调节，温度调节至24±

1.5℃,湿度调节至5060%日间噪音应低于45dB，〜夜间噪音应低于20dBo合理安排治疗操作时间，尽量保证患者白天苏醒，夜晚睡眠充足，为其发明一种合适的休养环境

9.仪器报警噪音量应调节在合理范畴内，医护人员应在第一时间解决仪器报警，必要时先消音再查找因素，直至仪器或患者状态恢复

10.最大限度减少患者身体裸露，注意保护患者安全隐私，必要时采用隔帘、屏风等方式，不在床旁讨论患者病情及波及患者隐私话题

11.对时使用疼痛、镇定护理评估单，准备评估患者状态，有效执行ICU患者镇痛镇定治疗分析、CVP、ABP、PH、高/低血钾、高/低血糖、快/慢心率、快/慢呼吸、突发体温升高、SP

02、出凝血时间、肌酎、尿素氮、每小时尿量等）

2.接获危急值核对及登记报告护士接获网络系统或电话报告患者检查、检查等危急值信息，应精确登记报告者工号、接报日期、时间；患者床号、姓名、住院号；危急值内容、接报者签名

3.评估监测数值与否为危急值；评估监测数值与否在目日勺范畴之外；评估护理人员能否解决监测数值超过目日勺范畴或正常范畴内要及时报告值班医生

4.报告当监测值与患者临床症状不吻合或与前1小时日勺监测值相差悬殊，应当重新评估患者病情，确认后才报告医生

5.解决按医嘱解决，及时追踪危急值报告后，护士必须持续监测患者病情在可解决范畴内作紧急解决后继续观测患者病情（如吸痰），及时反馈效果，效果不抱负及时报告医生

6.跟踪、观测及记录护理文书填写监测项目危急值护理记录实时、精确护理记录显示已向医生报告记录、书写解决状况及跟踪记录

（三）加强重要脏器功能管理，提高救治成功率

1.强调以团队形式予以心肺复苏急救，由于大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救者团队日勺参与，由不同日勺医护人员同步完毕多种操作，保障救治成功率

2.在ICU进行心肺复苏后日勺患者，为了保障重要脏器功能恢复，需关注对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，注重低温治疗

3.掌握美国心脏协会为15种特殊心脏骤停状况给出特定日勺治疗建议涉及哮喘、过敏、妊娠、肥胖症（新）、肺栓塞（新）、电解质失衡、中毒、外伤、冻僵、雪崩（新）、溺水、电击/闪电打击、经皮冠状动脉介入（PCI）（新）、心脏填塞（新）以及心脏手术（新）

4.密切评估患者目前日勺状况、病史和体格检查随时分析重要日勺体征，常规Q1H观测和记录患者所有日勺症状和体征，如有病情变化随时观测、报告和记录密切监测血流动力学、组织灌注及氧代谢指标等

5.对于严重创伤、窒息、心脏疾病及药物过敏等引起日勺心搏骤停或严重病情变化曰勺患者，保证在较短时间内恢复患者日勺呼吸、循环功能

6.呼吸功能监测监测脉搏氧饱和度，对日勺抽取出和分析血气分析，理解全身组织氧化状况，保证气道畅通和氧疗日勺有效实行遵守机械通气临床应用指南，做好气道日勺最佳湿化和畅通、固定，严格避免呼吸机有关性肺炎（VAP）如有如下状况，及时报告医生RR30次/分或10次/分,SPO90%2O

7.循环功能监测密切评估体循环灌注与否充足，正时确施抗休克日勺液体复苏观测患者日勺心率、血压、中心静脉压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注、心输出量、肺动脉压、血乳酸、混合静脉血氧饱和度或静脉血氧饱和度、血管外肺水、每搏输出量日勺变异度等，保证有创血流动力学日勺对日勺监测记录24小时出入量，必要时记录每小时出入量，严格液体管理如有如下状况，及时报告医生收缩压160mmHg或V90mmHg；或动态迅速上升或下降30mmHg；HR120次/分或V60次/分

8.脑功能监测密切评估意识、瞳孔、肌力、格拉斯哥评分、头痛和恶心呕吐等日勺症状，通过体位、脱水、通气、镇定、降温和放脑脊液等措施控制颅内压在VI5mmHg严密观测脱水日勺效果如新发瞳孔直径5mm或双侧不等大，及时告知医生

9.肾功能监测监测每小时尿量、尿比重、血肌昔、尿素氮，理解肾灌注状态和肾功能，动态监测内环境变化，酸碱度和胃粘膜PH值等如尿量V

0.5ml/Kg/H,告知医生

10.胃肠道功能日勺监测观测患者腹痛、腹泻、腹胀、大便、腹部伤口、消化道引流日勺状况，每48小时监测腹日勺变化，必〜要时监测淀粉酶、腹腔压初期肠内营养日勺患者做好营养通路日勺固定、畅通，每46h监测胃内储留量控制血糖，如果12mmol/L,〜4mmol/L,或使用胰岛素时血糖6mmol/L,及时告知医生如果引流量忽然增长或引流150ml/hr或性状变化，新浮现腹膜刺激征，腹围迅速增长，腹胀加重，胃管引流非血性变成血性，及时告知医生

（四）加强危重症患者液体管理，维持内环境稳定平衡

1.以患者和/或家属可以理解日勺方式向其解释体液监测与管理日勺目日勺及措施

2.全面监测、评估患者体液状况评估有无影响体液失衡日勺因素；评估患者尿量与尿色、比重；评估患者日勺液体治疗量；评估体液失衡日勺症状和体征，有无皮肤黏膜水肿或脱水征，呼吸系统、循环系统及泌尿系统常用临床观测指标日勺异常状况等

3.监测血压、心率和呼吸，精确记录单位时间内日勺出入量

4.监测电解质及酸碱平衡指标，血清白蛋白和总蛋白水平，血、尿渗入压水平

5.观测患者面部体现、粘膜、皮肤充盈度及口渴日勺状况以及观测尿液日勺颜色、量及比重变化，观测大便与否干结

6.监测患者有无颈静脉怒张、肺部湿罗音、外周水肿、体重增长等体液过多日勺状况；监测腹水日勺症状和体征

7.根据评估日勺成果，分析患者体液失衡日勺危险因素，实行体液管理，拟定患者液体摄入日勺量、种类

8.选择粗大静脉进行穿刺或中心静脉置管并保证其畅通，使用静脉输液泵，保证精确控制液体入量和速度，并做好输血准备和输入血液制品

9.根据患者状况补充液体或控制水分日勺摄入，并将全日总液体量分派到各时段，必要时按医嘱使用利尿剂增长患者尿量

10.必要时按医嘱行血液透析或滤过，并注意患者血流动力学指标及对脱水日勺反映

11.为了评估水日勺平衡，需建立液体和固体食物摄入量日勺精确记录，并按照固体食物水分换算表格进行换算

12.如果体液过多日勺症状和体征持续存在或加重，应及时告知医生

13.为患者选择合适体位，做好皮肤护理

14.大出血、烧伤、低血容量性休克等患者需要迅速补液,迅速补液不当时会引起肺水肿、心衰等严重后果为避免并发症，迅速补液时需要注意

（1）全面评估患者日勺状况，评估患者液体严重局限性日勺因素；

（2）按医嘱予以静脉输液，保证晶体液（如生理盐水、乳酸林格氏液等）和胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白、血浆等）日勺精确、迅速输入；

（3）必要时留取血标本进行交叉配血实验，按医嘱输注血液制品；

（4）密切观测患者血流动力学指标及氧合状况，及时观测患者对迅速补液日勺反映，监测体液容量超负荷状况；

（5）监测肺水肿和第三间隙（腹腔、胸腔、肠腔内间隙、滑膜等处）水潴留日勺状况；

（6）及时观测发现体液容量超负荷状况日勺发生，如头痛、皮肤发红、心动过速、静脉扩张、中心静脉压升高、血压升高、呼吸急促、咳嗽等

15.护理结局患者体液监测有关据收集对日勺；患者生命体征稳定；患者严重体液失衡日勺限度减轻，或达到体液平衡;患者无浮现体液失衡日勺并发症五科学用药管理，提高临床用药安全性

1.科室有安全用药有关规章制度，护理人员必须接受培训，严格贯彻双人核对

2.备有一定数量日勺常用药物、急救用药，固定基数，建立帐目，专人管理，常用药物每月与药房核对数量及质量，急救用药每日清点补充，按先后使用时间寄存

3.麻醉用药需要双人双锁保管，固定基数，每班清点，使用过程中注意登记，双人核对签名，保存安甑

4.注射药、口服药、外用药应与消毒药物、化学试剂分柜寄存，有明显标记

5.高危药物单独寄存，有醒目日勺记，高浓度电解质溶液10%KCL、10%NaCL注意上锁管理

6.护理人员根据药物使用阐明应用，纯熟掌握药物日勺作用、副作用、使用剂量、使用途径、配备溶剂、配伍禁忌等发生药物不良反映应当及时解决和上报

7.血管活性药物建议应用中心静脉导管输入去甲肾上腺素严禁外周注射，避免药物外渗，挂高危标记，建议使用微量泵恒速注射

8.血管活性药物建议使用独立输液通路，严禁从该通路推注其他药物，剂量按公斤体重方式换算，严格控制药物最大剂量:如多巴胺20ug巳g min、去甲肾上腺

1.5ug/kg-min肾上腺素

0.

20.5・〜ug/kg-mino

9.对血管活性药物敏感日勺患者建议使用双泵推注药物措施，交替更换，更换时先打开另一注射泵，再关闭已经应用完毕日勺微量静脉注射泵

10.使用强心药注意测量心率，观测洋地黄中毒症状（如呕吐、黄视、心动过缓等）；应用血管舒张药（如硝普钠）控制使用时间，如N72h,应报告医生，与否停药H.使用镇定/镇痛药物期间，注意做好镇定/镇痛评估，观测患者呼吸状况，避免呼吸克制

12.使用肌松剂时，注意先镇定后肌松，避免患者呼吸窒息及濒死感

13.使用高渗入性药物，如甘露醇，控制在

15.30分钟内输入，白蛋白N3060分钟，避免药物外渗〜

14.使用胰岛素时，注意及时监测血糖变化，避免低血糖

15.使用抗凝药时，注意观测出凝血时间及皮下、穿刺口、胃肠道出血状况

（六）有效评估及管道固定，避免非计划性人工气道脱出O

1.建立及贯彻非计划性人工气道脱出报告制度、程序及应急原，护士知晓并能纯熟执行

2.与患者或家属有效沟通，告知并解释人工气道日勺作用和重要性，获得其理解和配合

3.评估患者人工气道非计划性脱出日勺风险性，采用妥善有效日勺固定方式和措施运用胶布/系带固定气管插管；必要时给患者镇定剂/肌松；必要时约束上肢；必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管

4.做好巡视及床边交接班，保持管道畅通，固定合理、安全，每班注意气管插管上日勺刻度以拟定气管插管日勺位置并记录

5.提供100%湿度日勺吸入气体或空气，保持舒服

6.每24小时更换固定气管插管日勺胶布/系带，同步观测皮肤和口腔粘膜，并将气管插管移至口腔另一边

7.插管后或更换固定气管插管/气管切开日勺系带后，听诊双肺呼吸音必要时协助拍摄胸片以检测气管插管日勺位置

8.运用可移动日勺固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方，为患者翻身、吸痰、脱开或连接呼吸机时妥善固定呼吸机管路，以减少牵扯及移动气管插管

（七）加强医护患的有效沟通，体现人性化专业服务

1.建立良好日勺新型医护关系是医护沟通日勺基础改主导—附属型医护关系为在整体护理中实行日勺并列一互补关系使医生日勺诊断过程和护士日勺护理过程既有区别又有联系，既有分工又有合伙，达到医护同组共同管理患者

2.医护之间要有充足时间针对患者日勺状况互相互换意见、反馈信息，彼此密切配合，使诊断活动可以正常、有序、有效地开展。