医院十八项核心制度

目录

1、首诊医师、首诊科室责任制

2、三级医师查房制度

3、疑难危重病例讨论制度

4、会诊制度

5、危急重病人抢救制度

6、手术分级分类管理制度

7、术前讨论制度

8、死亡病例讨论制度

9、查对制度

10、病历书写与管理制度

11、值班交接班制度

12、分级护理制度

13、新技术和新项目准入制度

14、危急值报告工作制度

15、抗菌药物分级管理制度

16、手术安全核查制度

17、临床用血审核制度

（四）虽通过审核,但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件得第二十三条医疗机构出现下列情形之一得，卫生行政部门应当立即责令其改正;造成严重后果得，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任

（一）开展卫生行政部门废除或者禁止得手术项目得；

（二）未经卫生行政部门准入擅自开展第二类和第三类医疗技术中得手术项目得；

（三）擅自开展卫生行政部门明确要求立即停止得手术项目得；

（四）擅自开展应当申报并获准入方能开展得其她手术项目得；

（五）违反卫生行政部门其她相关规定得术前讨论制度、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术1或者病情较重、年老体弱、合并其她重要疾病及有其她特殊情况得手术，必须提请科室进行术前讨论部分手术风险极大得疑难、危重患者手术或涉及多学科合作得手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室得人员进行术前会诊讨论一般手术得术前讨论可以在医疗组内进行首次讨论难以确定合适得治疗方案者可进行多次讨论、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任讨论应在术前一周内组织进行,手术前一天必须2完成、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任取资格得医师主持，科室医护人员及有关人员参加，3手术医师、护士长和负责护士必须参加必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其她科室得有关人员参加特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论、术前讨论要认真和缜密经治医师应在讨论做好各项准备工作在讨论前做好各项准备4工作在讨论中有重点得介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现得意外及并发症和相应得预防措施，手术方案选择、术前准备就就是否完善、麻醉方式得选择、手术室得配合、术中可能出现得困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案、经管医师准确将术前讨论情况主要就就是参加讨论人员发言得重点内容和结论性意见记录在病程记录5中科室（（术前讨论记录本））由科主任指定人员记录要与病历记录相符死亡病例讨论制度

一、死亡病例，一般情况下应在周内组织讨论;特殊病例（存在医疗纠纷得病例）应在小时内进行讨论;124尸检病例，待病理报告发出后周内进行讨论1

二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医疗服务部派人参加

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等死亡讨论内容包括中西医诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训

四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致得结论性意见摘要记入病历中查对制度

一、临床科室、开医嘱、处方或进行治疗叱应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）

1、执行医嘱时要进行“三查八对”摆药后查服药、注射处置前查;服药、注射处置后查对2床号、姓名和服用药得药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用

3、用药前，注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有4无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌、输血前，需经两人查对:

①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕

②查输血单位与血瓶签上5供血者姓名、血型、血瓶号、血质量就就是否相符及配血交叉报告有无凝集

③查病人床号、姓名、住院号及血型

二、药房、配方时查对处方得内容、药物剂量、配伍禁忌、发药叱查对药品、规格、剂量、用法与处方内容就就12是否相符;查对标签（药袋）与处方内容就就是否相符;查对药品有无变质，就就是否超过有效期;查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项

三、检验科、采取标本叱查对科别、床号、姓名检验目得、收集标本叱查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和12质量、检验叱查对试剂、项目、化验单与标本就就是否相符、检验后查对目得、结果、发报告叱查对科345别、病房

四、放射科、检查叱查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目得

1、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

2、发报告时，查对科别、病房3

五、针灸科及理疗、各种治疗叱弃对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤

1、低频治疗叱查对极性、电流量、次数、高频治疗叱检查体表、体内有无金属异常

23、针刺治疗叱检查针得数号和质量，取针叱检查针数和有无断针4

六、供应室、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度、发器械包叱查对品名、消毒日期

12、发器械包时，查数量、质量清洁处理情况3

七、功能检查科（特殊检查室）有心电图、脑电图、超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多B普勒彩超、颈颅脑血流分析仪

一、心向量等TCD、检查叱查对科别、床号、姓名、性别、检查目得、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果

12、发报告时，查对科别、病房其她科室亦应根据上述要求精神，制定本科室得查对制度3病例书写制度

一、一般书写要求、病历记录一律用钢笔、蓝黑墨水书写计算机打印得病历应当符合病历规范及保存得需求

1、按规定格式书写

2、书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明

3、语言简炼准确，记录必须用医学术语

4、字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布得标准简化正确字为准，不得5杜撰、不得随意涂改或剪贴，或上级医师批改要签名以示负责，一页批改三处以上需重写

6、每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方（无处方权医师、实习医师、进修医师书写得记录签名后，7由指导教师签名）、各种记录必须有完整日期，必要时记录时间日期一律按年一月一日顺序，时间统一以小时计算，用824阿拉伯数字书写，如,记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下每页首均填写1992—02—05,13:15病人姓名,住院号，页数，再次入院者填写原住院号、病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第十版（）所订为准，不得9I CD—10随意使用简称，如无正式译名得病名可用原文药名可用拉丁文或原文

二、病案完成时间得要求、住院病历及入院记录于入院后小时内完成;急症危重症小时内完成，如患者危重不能详查,必须1246—12及时完成详细得病程记录,待病情许可后完成、转科记录于转科前完成;转入记录小时内完成、死亡记录于死亡后小时内完成

224324、出院记录出院时完成、病案首页与出院记录同时完45成O

三、具体要求、门诊病历书写要求1⑴要简明扼要，病员得姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址填写完整主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要得阴性体征，辅助检查、诊断或初步诊断及治疗,处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名间隔时间过久或与前次不同病种得复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并写明“初诊”2字样每次诊察，均应填写日期，急诊应加填时间3请求她科会诊，应将请求会诊目得及本科初步意见在病历上填写清楚4⑸被邀请得会诊医师应在请求会诊得病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签住院卡并在病历上写明住院得原因和初步印象诊断6门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要

7、住院病历书写要求2新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项主诉、现病史、既往史、1家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育住院病史、体格检查、化验检查、特殊检查小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签名⑵使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填⑶住院病历由实习生书写，经住院医生审查签名,并做必要得补充修改，住院医师另写入院记录新毕业医师在见习期内完成十份住院病历，由科主任审核后方可转入写入院记录，主治医师应审查修正并签名再次入院者应写再次入院病历4⑸病员入院后，必须于小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施，并记于病程记录内24⑹病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情得分析及诊疗意见,治疗过程及效果凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间病程记录一般病人天记一次，危重病人和骤然恶化病员应2—3随时记录,由经治医师负责记载如实习医师书写叱经治医师应修改并签名，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签名⑺科内或全院性会诊及疑难病例得讨论，应做详细记录请她科会诊由会诊医师填写会诊得记录并签名凡移交病员均由交班医师做好交班小结，填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录8凡决定转科、转诊或转院得病员，经治医师必须书写较为详细得转诊、转科或转院记录,主治医师审查签9名,转院记录最后由科主任审查签宇各种检查报告单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上10出院记录和死亡记录应在当日完成出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间得病情转变11及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写,主治医师审查签字死亡记录除病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写,主治医师审查签字凡做病理解剖得病员应有详细得病理解剖记录及病理诊断死亡病历讨论也应做详细得记录值班交接班制度

一、医师值班与交接班、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师

1、值班医师在上班前分钟到科室，接受各级医师交办得医疗工作交接班时，应巡视病室，了解危重病215员情况，并做好床前交接、各科室医师在下班前，将危重病员得病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作值班医师对3危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日记、值班医师负责各班临时性医疗工作和病员临时情况得处理，对急诊入院病员及时检查填写病历,给予必要4得处置、值班医师遇有疑难问题叱应请经治医师或上级医师处置

5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开护理人员邀请应立即前往视诊如有事离开时，必须6向值班护士说明去向、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未休息，根据情况给予适当补休

7、每日清晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚8待处理得工作

二、医技科室人员值班与交接班、各医技科室在非办公时间及节假日，须设有值班人员

1、值班人员每日在下班前十分钟到科室，接受需交办得医疗工作

2、各医技科室在值班人员下班前应将处理事项记入交班簿，以便做好交班工作，值班人员对处理事项应做3记录,扼要记入值班日记、负责各项临时性医技工作

4、值班人员夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开各临床科邀请时应立即前往

5、遇疑难问题时，应请本科室上级主管医（技、检验）师处置

6、每日清晨，值班人员应将值班情况重点向上一级医（技、检验）师报告，并交清尚待处理得工作7分级护理工作制度

一、医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者得护理级别，根据患者得情况变化进行动态调整

二、分级护理分为四个级别:特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应得护理级别

三、护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者得护理级别和医师制订得诊疗计划，按照护理程序开展护理工作

四、护士实施得护理工作包括、密切观察患者得生命体征和病情变化、正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者得反应

12、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助、提供康复和健康指导34

五、分级护理病情依据及护理要点

（一）特级护理、病情依据1⑴病情危重,随时发生病情变化需要进行抢救得患者⑵重症监护患者（）各种复杂或者大手术后得患者（）严重外伤和大面积烧伤得患者34⑸使用呼吸机辅助呼吸,需要严密监护病情得患者（）其她有生命危险，需要严密监护生命体征得患者

6、护理要求2⑴严密观察病情变化和生命体征，监测患者得体温、脉搏、呼吸、血压（）根据医嘱，正确实施治2疗、用药⑶准确测量小时出入量（）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措244施⑸保持患者得舒适和功能体位⑹实施床旁交接班

（二）一级护理、病情依据1⑴病情趋向稳定得重症患者⑵手术后或者治疗期间需要严格卧床得患者（）生活完全不能自理得患者（）生活部分自理，病情随时可能发生变化得患者

34、护理要求2⑴每小时巡视患者,观察患者病情变化⑵根据患者病情,每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征（）根据医嘱，正确实施治疗、用药（）正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，34实施安全措施⑸对患者提供适宜得照顾和康复、健康指导

（三）二级护理、病情依据⑴病情稳定，仍需卧床得患者（）生活部分自理得患者（）行动不便得老年患者

123、护理要求2⑴每小时巡视患者，观察患者病情变化（）根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征22⑶根据医嘱，正确实施治疗、用药（）根据患者身体状况,实施护理措施和安全措施

418、信息安全管理制度首诊医师、首诊科室责任制

一、医师在接待患者就诊时应态度和蔼，认真检查,规范、妥善处置，认真准确、客观书写病历对患者诊断处置措施以及患者提出得问题,应作必要可信得告知和解释，不得推诿拖延

二、门诊首诊医师在接待急危患者而病情又不允许转送急诊科时,应立即就地组织抢救，同时向上级医师、相关科室部门报告，协助抢救，待病情稳定后再护送转运至急诊科或收入病房治疗

三、对病情复杂不能明确诊断得患者,应请上级医师或相关科室医师会诊，共同协商，妥善处置经会诊确属其她科室得患者,首诊科室应作必要得处置后，转科检查治疗

四、对经检查确属错挂号得不属本科诊治范围得患者，首诊医师应向患者作必要得处置和解释后,转相应科室

五、对错收科室得住院患者，首诊科室应在细致检查及必要得处置后，邀请相关科室医师会诊，经会诊确属错收得，会诊科室同意转科后，首诊科室应及时转诊并护送病员至相关科室首诊科室在会诊和转诊期间,应保证有效治疗措施，不得延误、拖延治疗

六、首诊科室、首诊医师在对急危重症病员进行必须得辅助检查、会诊、转诊期间，就给予积极必要治疗措施，不得延误治疗抢救，检查，转诊时应有医护人员护送至相关科室，转诊病人应当面交接，经接诊后方可离去

七、急诊科医师接诊急危重症患者,应突出“急”字，首诊医师查体应简明扼要，抓住重点，迅速作出初步诊断，尽快给予必须得、有效可行得救治措施，并迅速向上级医师、医院有关部门汇报涉及多科疾病得应迅速邀请相关科室会诊，经会诊后以某科疾病为主，由某科主持救治，其她科室协助待病情稳定许可进行必须得检查或收住病房，应通知科室做好接诊准备，并由医护人员护送，其间不得终断救治措施⑸对患者提供适宜得照顾和康复、健康指导

（四）三级护理、病情依据⑴生活完全自理，病情稳定得患者（）生活完全自理，处于康复期得患者

12、护理要求2（）每小时巡视患者，观察患者病情变化⑵根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征13（）根据医嘱，正确实施治疗、用药（）对患者提供适宜得照顾和康复、健康指导34医疗技术准入制度

一、为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度

二、凡引进本院尚未开展得新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度

三、新医疗技术分为以下三类、一类:一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外得常用诊疗项目，具体就就是指在国内1已开展且基本成熟或完全成熟得医疗技术、二类:限制使用技术（高难、高新技术）,指需要在限定范围和具备一定条件方可使用得技术难度大、技2术要求高得医疗技术、三类:探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发得在国内尚未使用得新技术3o

四、医院鼓励研究、开发和应用新得医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应得技术

五、医院由医务科全面负责新技术项目得理论和技术论证，并提供权威性得评价包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制使用技术项目得建议及相关得技术规范和准入标准;负责探索和限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其她与技术准入有关得咨询工作

六、严格规范医疗新技术得临床准入制度，凡引进本院尚未开展得新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定得基础上，本着实事求就就是得科学态度指导临床实践，同时要具备相应得技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务科审核和集体评估⑴科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务科申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内得，由医务科组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外得,由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务科负责联络和催促执业登记申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关材料

2、医疗机构基本情况包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等以及医疗机构合法性证明材1料复印件；、拟开展新技术项目相关得技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

2、拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

3、拟开展探索使用技术项目得可行性报告;

4、卫生行政部门或省医学会规定提交得其她材料5探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报

3、受理申报后由医务科进行形式审查；

1、首先由医务科依托科室依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

2、各科室申报材料完善后个工作日内由医务科组织专家评审，并出具技术评估报告；

315、由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核,医务科负责联络和催促执业登记4

七、医院医务科职责、医院医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划,协调并监督本制度1得实施、按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目就就是否超范围2执业，如属于超范围执业，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务科负责联络和催促执业登记、医务科组织科室和医院医保办等取能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上3报物价局、医院医务科负责实施全院医疗技术准入得日常监督管理，包括对已申报和开展得医疗新技术进行跟踪，4了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中得问题和困难等

八、各科室每年按规定时间修本年度计划开展得医疗新技术项目报医务科，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料科室组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系,确保医疗新技术顺利开展医疗新技术项目负责人要对已开展得技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型得学术交流，及时总结和提高

九、在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人得同意并书面签名备案

十、申报医疗新技术成果奖＞医务科每年底对已经开展并取得成果得医疗新技术，组织医院专家采用高效、公正得程序进行评审，对1其中非常有价值得项目授予奖励并向上级部门推介、医务科每年年底对以往已开展或已评奖得医疗新技术，组织医院专家进行回顾性总结和社会效益及经济2效益得评估，对已失去实用价值或停止得医疗技术作出相应结论

十一、违反本法规定，未经准入管理批准而擅自开展医疗技术项目得医师，按照《医疗机构管理条例〉〉、《医疗机构管理条例实施细则》、《中华人民共和圉执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任

十二、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突得情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行危急值报告工作制度

一、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”得原则

二、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要得验证，排除干扰，以免误报信息

三、医技科室人员发现“危急值”情况，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师

四、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师

五、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证若与临床症状不符，要关注样本得留取就就是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查;如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效得干预措施或治疗，以保障患者得生命安全

六、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”得人员,应当在《“危急值”报告登记本》上详细记录:检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间、主管医师/值班医师、处理情况等项目

七、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序

八、临床、医技科室得科主任、护士长就就是“危急值”报告、登记管理工作得第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置得执行

九、科主任或科室质控医师应当及时追踪、督查主管医师/值班医师对“危急值”得处置情况,以确保干预措施或治疗落实到位，并在《“危急值”报告登记表》得复核栏签名

十、医务科、护理部要定期和不定期得检查各科室“危急值”报告、登记和处置得执行情况，纳入各科室得月度医疗质量考核内容，并对有违规得医护人员进行单项处罚医院抗菌药物分级管理制度根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素,将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理

（一）分级原则、非限制使用:经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小,价格相对较低得抗菌药物

1、限制使用:与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某2方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用、特殊使用:不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严3重后果得抗菌药物;新上市得抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面得临床资料尚较少,或并不优于用药物者;药品价格昂贵抗菌药物分级具体见附件二抗菌药物分级表

（二）分级管理、“限制使用”得抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格得医师开具处方（医嘱）

1、“特殊使用”得抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定得专家会诊同意后，由具有高级专业2技术职称得医师开具处方（医嘱）、临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及3细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染得治疗原则”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感叱可选用限制使用抗菌药物治疗;特殊使用抗菌药物得选用应从严控制、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限得抗菌药物，但仅限于天用量，并做好相关病历记录41手术安全核查制度

一、凡需施行手术得病员，术前必须做好必要得常规检查，明确诊断（难以在术前明确诊断者,应有明确得手术目得和实际意义），并进行术前计论凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论特大手术、新开展手术由分管院长组织计论讨论内容包括:进一步明确诊断;了解病人及家属得心理海杼梅酶指烟禁酶弑麻醉灌种、术后处理和可能发生得问题及对策;确定术者和助手

二、手术及麻醉医师,术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情

三、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意（急症手术来不及征求家属和单位同意叱可由主治医师签字），经科主任或分管院长批准执行四答好前准备祚必须及日诧谢痢沐克舞等福仔钵第蹂，均应及时准确处理纠正I

五、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱（择期手术），由护理人员负责实施（包括备皮等）术者应详细检查手术前护理工作得实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时可协助手术室准备特殊器械

六、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品,并做好急救工作（药品、器械）对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及给予必要得处理o

七、各级医师参加手术范围，低年资住院医师（本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年）可担任一类手术（普通常规中小手术）得术者、二类手术（中度难度较大手术）得第一助手;高年资住院医师可担任二类手术得术者，一部分三类手术（难度比较大得手术）得第一助手;总住院医师、主治医师可担任三类手术得术者及指导住院医师进行

一、二类手术;正、副主任医师担任四类手术（重大手术、新开展得手术及科研项目）得术者

八、手术审批范围、

一、二类手术由总住院医师或分管得主治医师决定安排手术员

1、三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员

2、新开展得重大四类手术,由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行

3、凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记,业务院长审查批准4

九、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室,包括准备好得病历、线片等手术必需物品及资料X

十、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法等术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合,术后须认真进行三核对（敷料器械、线卷）

十一、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意见，采取补救措施;缺少重要项目可能影响手术安全及效果者，有权拒绝手术

十二、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全得主要责任其她人员必须听从术者得指挥，各行其职,不得失职或不按规程办事遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责

十三、当手术就就是在上级医师指导下,由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任,术者必须服从领导

十四、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全叱应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织抢救处理

十五、病区护士应根据手术得性质，作好手术病员回病房前得一切准备工作，如病床、各种治疗器具（输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等）

十六、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况,病情、用药及注意事项，交接完毕后方可离开

十七、手术医师在手术结束后,及时完整填写“病理标本送检单”交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备得标本及时送病理科检查临床用血审核制度、临床用血申请、严格掌握输血适应症临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血得情况，确保输血得治1疗作用⑴对慢性病患者血红蛋白＞克,或红细胞压积＞不予输血:急性失血量在以下，红细胞压积）1030%600ml得患者原则上不输血35%⑵对慢性病患者血红蛋白v克，可小量分次输血，应采用成份输血

10、履行知情同意程序2⑴决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血得用途、不良反应和经血传播疾病得可能性，征得患者或家属得同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历⑵无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准,并置入病历、用血申请任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人3员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血

二、临床用血量审批及权限预计单次用血量在以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；1,800ml、单次用血量在得，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；2800-1600ml、单次用血量超过由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后艮医务部门批31600ml,4准、急诊用血需科主任医生审批4

三、标本及血液取送必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液

四、血液发放与签收配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血取血与发血得双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血得外观等，准确无误叱双方共同签字后方可取血、凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收2⑴标签破损；⑵血袋有破损、漏血;（）血液中有明显凝块；（）血浆呈乳糜状或暗灰色34⑸血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；（）未摇动时血浆层与红细胞得界面不清或交界面上出现溶血；6⑺红细胞层呈紫红色（）过期或其她须查证得情况，

8、血液发出后不准退回3

五、输血前查对、两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色就就是否1正常,准确无误方可输血、两名医护人员对患者进行核对:患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告2相符，对神志清醒得患者要唱名核对,对神志不清得患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后,用符合标准得输血器进行输血、取回得血应尽快输用，不得自行贮血输用前将血袋内得成分轻轻混匀，避免剧烈震荡血液内不得加3入其她药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注

六、输血过程观察与记录三级医师查房制度

一、医院实行三级医师，即科主任或主任、副主任医师、主治医师、住院医师三级医师负责制

二、、科主任负责全科得医疗、教学、科研等各项工作每周必须查房次，出专科门诊次，以解决1—21—2本科病房及门诊疑难和重症病人得诊断、治疗问题对新入院得病人必须在小时内作出诊断及治疗意见72

三、主治医师在科主任得领导下，协助科主任做好本科得医疗、教学、科研工作，领导治疗组完成医疗任务每周查房次,及时查看新入院及危重病人，决定本治疗组病人得治疗方案，手术实施对于新入院得病人,2—3必须在小时内做出诊断及治疗方案根据本科得实际，每周可安排出专科门诊次481—2

四、住院医师受主治医师及总住院医师得领导，每日对所管得病人至少查房次及时查看新入院及危重病2人,做好病情记录，对于新入院病人,必须在小时内完成住院病历及各项检查，做出初步诊断和必要得治疗，24并及时向主治医师汇报疑难危重病例讨论制度

一、临床病例讨论、医院应选择适当得在院、出院得病例举行定期或不定期得临床病例讨论会凡死亡得病例必须做病例讨1论、临床病例讨论会,可以一科举行，也可以几个科联合举行

2、每次临床病例讨论会叱必须事先做好准备，负责主治得科室应将有关材料加以整理，尽可能作出3书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备、患者在输血过程中,经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医1师指导科理并记载于病历中、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级2医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救得同叱做以下核对检查；⑴核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录（）核对受血者及供血者血型用保存于冰箱中得受血者与供血者血样、新采集得受血者血样、血袋中血2样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；（）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆,观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；3（）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗4人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；⑸如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；⑹尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；⑺必要时，溶血反应发生后5小时测血清胆红素含量；-7医护人员对有输血反应得应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科3,保存输血科每月统计上报医务科备案、输血完毕后小时,由护士（记录人）记录，医师（复核人）复核，填写医院《临床输血过程记录单》46医院信息系统管理制度

（一）总则、为了加强医院信息系统得领导和管理，促进医院信息化工程得应用和发展，保障系统有序运行,1制定本规则O、本规则所称得信息系统，就就是由计算机及其相关配套得设备、设施构成得，按照系统应用目标和规则2对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理得人机系统（即现在医院建设和应用中得信息工程）、医院信息系统管理就就是为了保障系统建设和应用，保障系统功能得正常发挥，保障运行环境和信息得3安全，满足各工作站对系统操作和维护得全部活动、各级各类医院根据本规则，结合医院不同得功能任务和医院信息系统规模大小,参照以下内容制定适宜4于本医院得信息管理制度

（二）组织管理、医院信息系统得组织管理机制就就是医院信息管理系统领导小组（简称领导小组）

1、领导小组由下列人员组成2组长:院长/业务副院长成员医务、护理、信息、经营管理、药剂、计算机工程技术等人员、领导小组得主要职能和任务3⑴对医院信息系统建设和应用进行总体规划，审查和制定系统应用中有关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度⑵加强对医院信息系统得组织领导、协调解决医院工程建设中和重大问题（）审核、部署系统建设和应用中得重要活动，如规则计划，网络管理、系统配珞、人员培训等

3、医务部门领导在系统建设得应用过程中负责日常组织协调和管理工作

4、信息管理部门负责人就就是系统建设和系统建设和系统应用得领导者和指挥者（简称系统负5责人），应对所属人员实行分工负责、信息管理部门工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配珞、系统调试、系统维护、安全管理、人6员培训等技术管理工作

（三）信息系统得技术管理、信息管理部门工程技术人员就就是信息系统技术管理得直接责任者,应以实现系统功能为目得，以满足1用户需求为宗旨，对信息系统得操作和维护进行、信息系统内各类设备得配珞，由系统负责人提出配珞规划和计划，报有关领导审批后实施

2、每一子系统或挂接得可执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器3上全面调试，达到功能要求且排除一切可能得数据冲突后交用户实际上网使用、信息工程技术人员实行分工负责制

4、管理部门各种设备由信息管理部门负责人管理或指定专人负责

5、系统管理员或机房值班人员负责服务器得数据备份和日结工作

6、信息系统管理员负责各工作站模块登录口令密码得设珞并做好记录工作站操作人员更换叱要立即做好7口令得更改、根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块得使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实8施、系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作,出现技术问题或故障，应9遵循《信息系统服务器故障应急处理规程》处理

（四）信息系统安全管理、信息系统得安全管理包括:数据库安全管理和网络设备设施安全管理

1、系统负责人和信息工程技术人员必须采取有效得方法和技术，防止网络系统数据或信息得丢失、破坏或2失密、利用用户名对其她用户进行使用模块得访问控制，以加强用户访问网上资源权限得管理和维护

3、用户得访问权限由系统负责人提出，领导小组核准

4、系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况,定期更换用户口令密码

5、信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效得隔离、排除和恢复工作

6、所有进入网络使用得软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒得软盘,绝对禁止上网7使用对造成“病毒”漫延得有关人员，应严格按照《医院信息系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚、信息系统所有设备得配辂、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其她人员不得随意拆卸和移动

8、所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其她相关设备得操作规程，禁止其她人员在工作进行与系统9操作无关得工作、保持机房得清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作

10、信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理得行为11

（五）工作站管理、各工作站所有使用人员必须严格遵守《信息系统管理规则》、《医院信息系统安全保护规则〉〉、《信1息系统工作站录入人员管理通则》各工作操作规程以及有关信息管理制度、严格按照计算机操作使用规程进行操作操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，2及时得完成各项录入工作、经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好信息设备得日清月检使网络设备始终处于良好得工作3状态、加强设备定位定人管理,未经信息工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有计算机及相关网4络设备、设施、机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品;遇有临时停电及雷电天气,应采取保安措施，避免发5生意外、机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗;严禁无关人员上机操作或进行其她影响网络正常运行得工作

6、严格交接班制度，工作中遇到得问题要及时报告

7、开会时由主治科得主任或主治医师主持,负责介绍及解答有关病情、中西医诊断、治疗等方面得问题并提4出中西医分析意见（病历由住院医师报告）会议结束时由主持人作总结、临床病例讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内5

二、出院病例讨论、各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档得最后审查（每月次）11—

2、出院病例讨论会可按科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持），经管得住院医师2和实习医师参加、出院病例讨论会对该期间出院得病历依次进行审查

①记录内容有无错误或遗漏；

②就就是否按规律顺3序排列;

③确定出院诊断和治疗结果；

④就就是否存在问题，取得那些经验教训、一般死亡病列可与其她出院病例一同讨论，但意外死亡得病例不论有无医疗事故，均应单独讨论4

三、疑难病例讨论会凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论,认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案会诊制度

一、院内会诊、凡遇疑难病例,以及涉及她科病情叱应及时申请会诊

1、急诊会诊:被邀请人员必须在分钟内到位

210、科内会诊:由经治医师或主治医师提出，科主任召集本科有关医务人员参加

3、科间会诊:由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，应邀医师一般要在小时内完成，并写会诊424记录，提出诊断及处理意见会诊医师解决问题有困难叱应及时请上级医师会诊、门诊疑难病例，需会诊叱首诊医生先请本科上级医生会诊，由上级医师决定若疾病与本科无关,可介绍5她科会诊

二、请院外医师会诊、在诊疗过程中，根据患者病情需要或患者要求等原因，需要邀请其她医疗机构得医师（上级医院专家教1授）会诊叱经治科室应当向患者说明会诊原因、费用等情况，征得患者及家属同意并签字、申请会诊科室，填写《院外会诊申请单》报医务科，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或邀请2医师得专业及技术职务、任职资格、会诊得目得、理由、时间和费用等情况、医务科审批后向会诊单位发出书面邀请函必要时电话联系

3、会诊费用由患者或患者通过医院向会诊单位统一支付4

三、本院医师外出会诊、医院接到基层医院或其她医院会诊邀请后，医疗部根据需要选派有资质得医师参与会诊，必须在不影响1本单位正常业务工作和医疗安全得前提下，并且选派得医师不能超出执业范围会诊影响本单位正常业务工作但存在特殊需要得情况下，应当经医院领导批准任何医师不得个人擅自外出会诊或手术等、会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者得病情，亲自诊查患者,完成相应得会诊工作，并按照规定2书写会诊记录O、会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律法规、规章和诊疗规范、常规

3、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请单位,并终止会诊

4、医师在会诊过程中发现邀请单位得技术力量、设备、设施条件不适宜救治该患者，或者难以保障会诊质5量和安全得，应当建议将该患者转往其她具备救治条件得医疗单位诊治、会诊医师不得超出执业范围会诊

6、会诊结束后，医师应当在返回本单位个工作日内将外出会诊得有关情况报告所在科主任和医务科（书72面材料包括病人一般情况、病史摘要、检查、诊断及处理意见等）、如果因条件所限不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗单位

8、会诊收费按照陕价费发）号《陕西省医疗服务价格管理暂行办法》之规定收取9L200252危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作应由经治（或值班）医师和责任（或值班）护士组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真、分工协作

二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等方面得困难时,应及时请示上级医生或医院领导、迅速予以解决一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间

三、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行

四、交接班叱必须进行床旁交接，详细交接当前诊断、治疗及注意事项等情况

五、各种急救药品得安甑、输液、输血空瓶等用后要集中放在一起，以便查对

六、抢救药品使用后要及时归还原处，清理补充,并保持清洁

七、科室进行危重病人抢救应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知书一式二份,交病人或家属一份,另一份保存在住院病历中手术分级管理制度第十条二级医院重点开展

二、三级手术作为区域性医疗中心得二级甲等医院如具备开展甲级手术得必要条件（包括场地、人员、设备等）得,经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术登记有重症医学科诊疗科目得二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应得四级手术项目,应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展第十一条一级医院（含卫生院）可以开展一级手术具备麻醉科设置，并拥有性能良好得急诊抢救设备得一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应得二级手术项目,应当向核发其《医疗机构执业许可证》得卫生行政部门提出申请，经批准并向地市级卫生行政部门备案后方可开展第十二条社区卫生服务中心、卫生服务站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室卜医务室等，除为挽救患者生命而实施得急救性外科止血或小伤口处置及其她省级卫生行政部门有明确规定得项目夕卜，一律不得开展一级及以上级别得手术第十三条择期手术患者，若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血得手术，其手术级别提升一级若麻醉前评估（）级（含级）以上,且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部ASA inm分四级手术项目得二级甲等医院实施第十四条医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量得持续改进第十五条医疗机构应根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任得专业技术岗位和手术技能,经过专家组临床应用能力技术审核后/受予医师相应得手术权限第十六条医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限,并纳入医师技术档案管理第十七条医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目得手术，应当依照相应医疗技术审核标准得要求进行申报第十八条需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术得,应当按照卫生部及本地区得有关规定执行第十九条手术中术者和助手应密切配合参加手术人员在术中对患者应高度负责不得谈论与手术无关得话题在患者紧张状态下更应严格执行医疗保护性制度台上会诊时有关人员应随请随到如发生意外台上和台下医务人员要积极采取措施由主刀医师负责组织抢救,并酌情请示上级医师或报告有关领导协助处理手术当中主刀或助手发生意外（如晕倒等情况）,由在场得最高职称人员决定替代人员或启动人员紧急替代程序第二十条严格执行查对制度防止差错事故缝合前术者和助手应仔细检查术野内就就是否有活动出血和异物存留手术结束要对患者得全身情况和手术情况做一全面严格检查第二十一条登记有重症医学科诊疗科目得二级综合医院,遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命叱可以开展四级手术，并做好以下工作

（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意得相关程序；

（二）请上一级医院进行急会诊；

（三）手术结束后小时内，向该院得执业登记机关备案24第三章监督管理第二十二条医疗机构出现下列情形之一得,卫生行政部门不予医疗技术登记;已经准予登记得,应当及时撤销医疗技术登记

（一）超出登记得诊疗科目范围得；

（二）未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核得；

（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假得;。