医疗核心制度十八项

四、检验后，查对目得、结果;

五、发报告叱查对科别、病房第六条放射科

一、检查叱查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目得；

二、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；

三、发报告叱查对科别、病房第八条理疗科及针灸室

一、各种治疗叱查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤;

二、低频治疗叱并查对极性、电流量、次数；

三、高频治疗叱并检查体表、体内有无金属异常；

四、针刺治疗前，检查针得数量和质量，取针叱检查针数和有无断针第九条（心电图、超声波等）

一、检查叱查对科别、床号、姓名、性别、检验目得；

二、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；

三、发报告时查对科别、病房其她科室亦应根据上述要求，制定本科室工作得查对制度

九、值班和交接班制度第一条病区值班需有

一、二线和三线值班人员一线值班人员为取得医师资格得住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作第二条病区均实行小时值班制值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况24得介绍，接受交班医师交办得医疗工作第三条对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班值班医师应将急、危、重患者得病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间第四条值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况得处理,并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施得记录一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理二线班医师不能解决得困难，应请三线班医师指导处理遇有需经主管医师协同处理得特殊问题叱主管医师必须积极配合遇有需要行政领导解决得问题叱应及时报告医院总值班或医务科第五条一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理得情况时应立即前往诊治如有急诊抢救、会诊等需要离开病区叱必须向值班护士说明去向及联系方法

二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往第六条值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外,但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理第七条每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告,并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理得问题

十、新技术和新项目准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度第一条凡引进本院尚未开展得新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度第二条医院鼓励研究、开发和应用新得医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术;禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应得技术第三条医院学术管理小组全面负责新技术项目得理论和技术论证,并提供权威性得评价包括:提出医疗技术准入政策建议;提出限制度使用技术项目得建议及相关得技术规范和准入标准;负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告;对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其她与技术准入有关得咨询工作第四条严格规范医疗新技术得临床准入制度，凡引进本院尚未开展得新技术、新项目,首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定得基础上，本着实事求就就是得科学态度指导临床实践，同时要具备相应得技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交学术管理小组审核和集体评估O

一、科室新开展诊疗技术项目需填写“申请表”向学术管理小组申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内得，由学术管理小组组织审核和集体评估;新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外得，由医务科向县卫计局申报，由县卫计局组织审核，医务科负责联络和催促执业登记；

二、申请新开展诊疗技术必须提交以下有关材料

（一）项目申请书；

（二）拟开展新技术项目相关得技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

（三）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；

（四）可行性研究报告；

（五）国内外相关技术资料集检索报告；

（六）具体设施方案；

（七）医务人员专项技术培训合格证明；

（八）卫生行政部门或医学会规定提交得其她材料；

（九）涉及医疗器械、药品得还应提供相应得批准文件

三、医院学术管理小组负责实施全院医疗技术准入得日常监督管理，包括对已申报和开展得医疗新技术进行跟踪,了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中得问题和困难等第五条各科室每年按规定时间将本年度计划开展得医疗新技术项目报学术管理小组，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员，填写相关申请材料组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系,确保医疗新技术顺利开展医疗新技术项目负责人要对已开展得技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型得学术交流，及时总结和提高第六条在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人得同意并书面签名备案第七条违反本制度，未经准入管理批准而擅自开展得医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任第八条本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突得情况,按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行

十一、病历管理制度第一条建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作三级病历质量监控体系:

一、一级质控小组由科主任、病案小组（主治医师以上职称得医师）、科护士长组成负责本科室或本病区病历质量检查；

二、二级质控部门由医院医务科人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理；

三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强得高级职称得医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成每季度至少进行一次全院各科室病历质量得评价，特别就就是重视对病历内涵质量得审查第二条贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发号）、《医疗

[2010]11机构病历管理规定》（卫医发号）及我省《医疗文书规范与管理》得各项要求,注重

[2013]31对新分配、新调入医师及进修医师得有关病历书写知识及技能培训第三条加强对运行病历和归档病案得管理及质量监控

一、病历中得首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名；

二、平诊患者入院后,主管医师应在小时内查看患者、询问病史、书写首次病程8记录和处理医嘱急诊患者应在分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原5则上应在小时内完成,因抢救患者未能及时完成得，有关医务人员应在抢救结束后小时内26据实补记，并加以注明；

三、新入院患者小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有次,482主任医师（或副主任医师）查房记录,并加以注明；

四、重危患者得病程记录每天至少次，病情发生变化叱随时记录，记录时间应具体到1分钟对病重患者，至少天记录一次病程记录对病情稳定患者至少天记录一次病程记录23对病情稳定得慢性病患者，至少天记录一次病程记录；5

五、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失外院得医疗文件,如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中外院得影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见，存于本院住院病历中第四条出院病历一般应在天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时3间不超过周,并及时报病案室登记备案1第五条加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历叱应由医护人员护送或在病案室专人复印第六条依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》得要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制0

十二、临床用血审核制度第一条临床用血审核制度就就是执行医疗质量和医疗安全得核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血第二条血库必须按照当地卫生行政部门指定得采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证标记得血液第三条各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源第四条预约血办法:患者需输血叱应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签,并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库（急症例外）第五条血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液,保证临床用血量，不得有误第六条血库工作人员接受标本叱应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血第七条凡血库所备各型血液，应有明显得标志，分格保存在摄氏度冰箱内，并随时观4察冰箱内温度变化第八条工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验,必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出第九条取血护士在取血叱应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上得各项目，无误后方可将血液拿出血库第十条如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因第十一条血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管,非经院领导批准，不得私自销毁

十三、手术分级管理制度为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全,提高医疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构手术分级管理办法》等相关得法律法规，结合我院实际情况,制定本制度第一条手术分级包括各种开放性手术、腹腔镜手术、内镜手术及介入治疗等有创操作依据手术技术难度、复杂性和风险程度，将手术分为四级

一、一级手术:技术难度较低、手术过程简单、风险度较小得各种手术；

二、二级手术:技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等得各种手术；

三、三级手术:技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大得各种手术；

四、四级手术:技术难度大、手术过程复杂、风险度大得各种手术第二条手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点注册在本院根据其取得得卫生技术资格及工作年限，规定手术医师得分级

一、住院医师

（一）低年资住院医师:从事住院医师工作年以内，或硕士生毕业从事住院医师工作年32以内者；

（二）高年资住院医师:从事住院医师工作年以上，或硕士生毕业从事住院医师工作年32以上者

二、主治医师

（一）低年资主治医师:担任主治医师年以内，或临床博士生毕业从事临床工作年以内32者；

（二）高年资主治医师:担任主治医师年以上，或临床博士生毕业从事临床工作年以上32者

三、副主任医师

（一）低年资副主任医师:担任副主任医师年以内，或博士后从事临床工作年以上者；32

（二）高年资副主任医师:担任副主任医师年以上者3

四、主任医师第三条手术医师准入:

一、首诊负责制度第一条第一次接诊得医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者得检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责第二条首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要得辅助检查和处理，并认真记录病历对诊断明确得患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确得患者应在对症治疗得同叱应及时请上级医师或有关科室医师会诊第三条首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者得病情及需注意得事项交待清楚，并认真做好交接班记录第四条对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院第五条首诊医师在处理患者，特别就就是急、危、重患者叱有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为得决定权,任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等，明确手术医师可主持开展得手术级别

一、低年资住院医师:可主持一级手术；

二、高年资住院医师:在熟练掌握一级手术得基础上，在上级医师亲临指导下逐步实施难度和风险较小得二级手术；

三、低年资主治医师:可主持

一、二级手术；

四、高年资主治医师:在熟练掌握二级手术得基础上，可在上级医师亲临指导下逐步实施难度和风险较小得三级手术；

五、低年资副主任医师:可主持

一、

二、三级手术；

六、高年资副主任医师:在熟练掌握三级手术得基础上,可在上级医师亲临指导下逐步实施难度和风险较小得四级手术、新技术手术及科研项目手术；

七、主任医师:可实施

一、

二、

三、四级手术、新技术手术及经主管部门批准得高风险手术第四条考核办法

一、各级手术医师必须严格执行此制度；

二、手术室及麻醉科发现不按手术分级管理制度施行手术得医师，必须向科室领导和医务科汇报，并有权拒绝配合实施手术;

三、一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本制度超权限手术得科室和医师,依据医院相关规定进行考核，情节严重者暂停手术权限个月;对由此而造成医疗事故得，必3要时依法追究相应得责任

十四、手术安全核查制度第一条手术安全核查就就是由具有执业资质得手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查得工作第二条本制度适用于各级各类手术，其她有创操作可参照执行第三条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息得标识以便核查第四条手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》第五条实施手术安全核查得内容及流程

一、麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤就就是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；

二、手术开始前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容手术物品准备情况得核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告；

三、患者离开手术室前:三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式,术中用药、输血得核查，清点手术用物,确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容；

四、三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名第六条手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格第七条术中用药、输血得核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查第八条住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管第九条手术科室、麻醉科与手术室得负责人就就是本科室实施手术安全核查制度得第一责任人第十条医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责,认真履行对手术安全核查制度实施情况得监督与管理,提出持续改进得措施并加以落实

十五、危急值报告制度、“危急值”就就是指当此种检验（查）结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险得边缘1状态,临床医生需要及时得到检验（查）信息并迅速给予患者有效得干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会、医技科室确认“危急值”情况后,立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，2并登记;且遵循“谁报告，谁记录”原则、临床科室接到“危急值”报告信息后，做好记录，同时遵循“谁接收，谁记录”原则

3、临床医生接到信息后，在处置前应做好与患者或家属得沟通，并记录;对“危急值”得4处理应及时（小时内）在病历中记录;处理后务必进行动态观察并进行评估

6、医务科或质控部门应定期对“危急值”得落实情况进行督查和考核

5、医疗质量管理小组适时对“危急值”范围进行修订及评价6

十六、抗菌药物分级管理制度根据《抗菌药物临床应用管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称（（指导原则》）文件精神，结合我院得实际情况，制定我院抗菌药物临床应用分级管理制度

一、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级:非限制使用级、限制使用级与特殊使用级具体划分标准如下

（一）非限制使用级抗菌药物就就是指经长期临床应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低得抗菌药物;

（二）限制使用级抗菌药物就就是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高得抗菌药物；

（三）特殊使用级抗菌药物就就是指具有以下情形之一得抗菌药物、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用得抗菌药物；

1、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药得抗菌药物；

2、疗效、安全性方面得临床资料较少得抗菌药物；

3、价格昂贵得抗菌药物4

二、按照四川省卫计委制定得抗菌药物分级管理目录，制定本院抗菌药物供应目录,并向核发其《医疗机构执业许可证》得卫生行政部门备案医院抗菌药物供应目录包括采购抗菌药物得品种、品规未经备案得抗菌药物品种、品规，不得采购

三、具有高级专业技术职务任职资格得医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权;具有中级以上专业技术察务任职资格得医师,可授予限制使用级抗菌药物处方权;具有初级专业技术取务任职资格得医师,可授予非限制使用级抗菌药物处方权药师经培训并考核合格后,方可获得抗菌药物调剂资格

四、预防性使用抗菌药物要严格掌握预防感染得指证预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物;严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定得专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验得感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格得医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格得抗菌药物专业临床药师担任特殊使用级抗菌药物会诊专家组人员由抗菌药物管理工作组确定因抢救生命垂危得患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于小时内补办越级使用抗菌药物得必要手续24

十七、分级护理制度第一条特级护理

一、病情依据:病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救得患者;各种复杂或者大手术后及重症监护患者;严重创伤或大面积烧伤患者;使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情得患者;实施连续性肾脏替代治疗（,并需要严密监护生命体征得患者;其她有生命危险,CRR需要严密监护生命体征得患者等；

二、护理要求、严密观察患者病情变化，监测生命体征，准确测量并记录出入量；

1、根据医嘱正确执行各项治疗及用药，配合医生实施各项急救措施；

2、做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症得预防;

3、评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施;

4、根据患者病情，完成基础护理（六洁到位:口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单元）;5协助非禁食患者进食、饮水;协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上移位等,保持患者功能体位及卧位舒适；、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导及健康教育；

6、严格执行危重患者床旁交接班7第二条一级护理

一、病情依据:病情趋于稳定得重症患者;各种手术后或者治疗期间需要严格卧床得患者;生活完全不能自理且病情相对稳定得患者;生活部分自理，病情随时可能发生变化得患者；

二、护理要求、每小时巡视,观察患者病情变化；

1、根据患者病情需要,定时测量生命体征；

2、根据医嘱正确执行各项治疗及用药；

3、提供专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症得预防；

4、评估患者安全，根据患者具体情况实施风险预警，并采取相应预防措施；

5、根据患者病情及生活自理能力,实施基础护理（六洁到位:口腔、头发、手足、皮6肤、会阴、床单元）;协助患者进餐、协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上移动等；、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导；

7、提供护理相关得健康指导和功能锻炼8第三条二级护理

一、病情依据:病情稳定，限制活动仍需卧床得患者;年老体弱、行动不便、生活部分自理得患者；

二、护理要求、每小时巡视,观察患者病情变化；

12、根据患者病情需要，测量生命体征；

2、根据医嘱正确执行各项治疗和用药；

3、根据患者病情需要，提供专科护理；

4、指导患者采取措施预防跌倒、摔伤；

5、协助生活部分自理得患者做好基础护理（六洁到位:口腔、头发、手足、皮肤、会6阴、床单元）;协助患者进餐、协助卧床患者翻身、叩背促进有效咳嗽、床上移动等；、了解患者心理需求，有针对性开展心理指导；

7、提供护理相关得健康指导和功能锻炼8第四条三级护理

一、病情依据:生活完全自理且病情稳定得患者;生活完全自理且处于康复期得患者;

二、护理要求、每小时巡视,观察患者病情变化；

13、根据患者病情需要，测量生命体征；

2、根据医嘱正确执行治疗及用药；

3、提供护理相关得健康指导及功能锻炼4

十八、医院信息安全管理制度、信息系统安全包括:软件安全和硬件网络安全两部分

1、计算机得使用必须由其合法授权者使用，使用者应妥善保管各自得密码及身份认证文2件，不得将密码及身份认证文件交与她人使用、计算机操作人员必须按照计算机正确得使用方法操作，严禁暴力使用计算机或蓄意破3坏计算机软硬件、网络系统所有硬件和软件必须由信息科负责，其她人员不得随意拆卸和移动

4、严禁私自接入互联网;因工作需要接入互联网得，需书面向医务科提出申请，经签字5批准后交信息科负责接入、内网用户所有文件传递，不得利用软盘、光盘和盘等存贮介质进行拷贝6U、不得进行其她危害医院网络安全及正常运行以及国家法律法规所禁止得活动7任何人不得将含有医院信息得计算机或各种存储介质交与无关人员，更不得利用医院数据信息获取不正当利益、信息科采用小时值班制,应对信息网络系统进行定期维护;必须采取有效得方法和技824术,防止信息系统数据得丢失、破坏和失密、硬件破坏及失效等灾难性故障、信息科应定期对计算机使用者进行培训指导;对信息网络系统得故障或使用人员得请求9做到及时、有效、准确应对、信息化建设领导小组定期对信息科开展工作进行评价考核10绝

二、三级医师查房制度第一条医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度第二条主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加主任医师（副主任医师）查房每周次;主治医师查房每日次住院医师对所管患者实行小时2124负责制，实行早晚查房第三条对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者第四条对新入院患者，住院医师应在入院小时内查看患者,主治医师应在小时内查848看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在小时内查看患者并对患者得诊断、72治疗、处理提出指导意见第五条查房前要做好充分得准备工作，如病历、光片、各项有关检查报告及所需要得X检查器材等查房叱住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决得问题上级医师可根据情况做必要得检查，提出诊治意见，并做出明确得指不0第六条查房内容

一、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后得患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要得临时医嘱、次晨特殊检查得医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面得意见

二、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳得患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士得意见;倾听患者得陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等得意见;核查医嘱执行情况及治疗效果

三、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者得诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理得意见;进行必要得教学工作;决定患者出院、转院等

三、疑难病例讨论制度第一条凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论第二条会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论,尽早明确诊断，提出治疗方案第三条主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善,写出病历摘要，做好发言准备第四条主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员得专业技术职务、病情报告及讨论目得、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中

四、会诊制度第一条医疗会诊包括:急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等第二条急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后,应在分钟内到位会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）10第三条科内会诊主要对本科得疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例等进行全科会诊疑难病例科内应在天内组织会诊，科内会诊不能确诊得必须申请院内会诊3会诊由科主任负责组织和召集会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊得目得通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员得业务水平第四条科间会诊:患者病情超出本科专业范围，需要其她专科协助诊疗者，需行科间会诊科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目得，送交被邀请科室应邀科室应在小时（平诊）内派主治医师以上人员进行会诊会诊时主管医师应在场陪同，介绍24病情,听取会诊意见会诊后要填写会诊记录第五条全院会诊:病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊全院会诊由科室主任提出，会诊科室应提前将会诊病例得病情摘要、会诊目得和拟邀请人员报医务科，由医务科通知有关科室人员参加会诊时由医政务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录第六条院外会诊邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部号令）有关规定执行42

五、危重患者抢救制度第一条制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度第二条对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者得三级医师医疗组负责,非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责,重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织第三条主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字第四条在抢救危重症叱必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟未能及时记录得，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以说明6第五条抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修

六、术前讨论制度第一条对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展得手术,必须进行术前讨论第二条术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加第三条讨论内容包括:诊断及其依据;手术适应证;手术方式、要点及注意事项;手术可能发生得危险、意外、并发症及其预防措施;就就是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）;麻醉方式得选择,手术室得配合要求;术后注意事项，患者思想情况与要求等;检查术前各项准备工作得完成情况讨论情况记入病历第四条对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者,应提前天邀请麻醉2-3科及有关科室人员会诊,并做好充分得术前准备

七、死亡病例讨论制度、凡死亡病例必须在一周内从诊断、治疗、护理以及伦理等方面认真进行死亡病案讨论，1吸取经验教训、讨论会由科主任召集、主持,并安排专人作好记录，全科医护人员均应参加，由主管2医师准备资料、报告病史、科室必须有《死亡病案讨论记录本》，由科室保存填写内容包括:讨论时间、地点、3主持人姓名、取称,参加讨论医护人员、记录人员，死者姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号、住址、主要病史、治疗情况、抢救经过、死亡原因、死亡时间、最后诊断以及经验教训，每位医护人员得原始发言内容、讨论综合意见、死亡病案讨论得综合意见必须摘录于病历中

4、对死亡有争议（家属对死亡提出意见）得病案，应事先通知医务科，以便派人参加，科5室应将相关资料整理后交医务科备案

八、查对制度第一条临床科室

一、开医嘱、处方或进行治疗叱应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；

二、执行医嘱时要进行“三查七对”:操作前、操作中、操作后;对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度；

三、清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用；

四、给药前，注意询问有无过敏史;使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时，要注意配伍禁忌；

五、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-

六、查对制度）确保输血安全第二条手术室

一、接患者叱要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）;

二、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药；

三、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数；

四、手术取下得标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检第三条药房

一、配方时，查对处方得内容、药物剂量、配伍禁忌；

二、发药叱查对药名、规格、剂量、用法与处方内容就就是否相符;查对标签（药袋）与处方内容就就是否相符;查对药品有无变质，就就是否超过有效期;查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项第四条血库

一、血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；

二、发血叱要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量第五条检验科

一、采取标本叱要查对科别、床号、姓名、检验目得；

二、收集标本叱查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；

三、检验叱查对试剂、项目，化验单与标本就就是否相符;。