医疗机构校验申请书12

［标签:标题］篇一新版医疗机构校验申请书0924医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（重要负责人）登申请日期年月日记遵化市卫生和计划生育局制填表说明

1.此申请书为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》专用

2.医疗机构代码按照卫统发

（1991）第6号文献《卫生单位名称代码及数据库管理措施（暂行）》和补充规定的有关规定填写3,附表14-1从属关系、所有制形式、服务对象在背面的括号中填写应选项目的号码，只能填一种医疗机构拥有法人地位者法定代表人只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位日勺主管单位的法定代表人姓名及本机构重要负责人状况

4.附表14-2在诊断科目代码前的口内用划“方式填报医疗机构凡在某一级科目下设立二级学科（专业组）欧I,应填报到所列二级科目为划分二级学科欧I（专业组），指天报到一级诊断科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊断所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”

5.附表14-3按支付工资日勺职工（固定工、合同工）记录在每项空格中填写相应项目日勺人数职工总数“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”，“行政后勤人员数”，“工勤技能人员数”之和医师栏目中执业医师与执业助理医师分别记录

6.附表14-4按大型设备、一般设备逐项填写

7.附表14-5出院人数；指所有住院后出院H勺人数涉及正常分娩及未产出院H勺产妇、住院经检查无病出院未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数实际占用总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟时住院人数）的总和涉及实际占用日勺临时床在内病人入院后于当晚12点钟此前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行记录，同步亦应记录“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不管该床与否被病人占用，都应计算在内涉及因故（如消毒、小修理等）临时停用的病房，不涉及因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床出院者占用总床日数；指出院者（涉及正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数/出院人数床位周转次数计算公式出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊断人次总数门诊医疗费用涉及挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用涉及床位费、药费、手术费、检查费等费用出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日

8.附表14-6未设床位医疗机构提交前10项材料，并提交各室照片和医疗全景照片电子版,扫描件均报电子版纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章设床位医疗机构所有提交

9.附表14-7上级主管部门为医疗机构的主管机构，如学校医务室主管部门为其所属学校医疗机构简况全国统一辨认码□□□□□□□□□所有制形式

（1）国营

（2）集体

（3）私人

（4）中外合资合伙

（5）其他

（6）股份制

（7）股份合伙制（）从属关系

（1）中央属

（2）省、自治区、直辖市属

（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属

（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属

（5）县（旗）属

（6）街道办事处属主管单位名称服务对象

（1）社会

（2）内部

（3）境外人员

（4）社会+境外人员（）医疗机构地址服务方式口门诊口急诊口住院□家庭病床口巡诊口其他备注诊断机构诊断科目申报表

（一）请在口中划“诊断机构诊断科目申报表

（二）请在口中划“篇二医疗机构校验申请书0医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）（重要负责人）登记号（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会制附表14-1-1填表说明

一、总体规定

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用

2、使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字，英文使用12号字，标题使用小2号黑体字），手写无效，签字需用黑色或蓝黑色墨水

3、使用中国法定计量单位和符号

4、规范填写，文字简洁，不得涂改

二、封面填写规定

5、申请单位申请校验日勺医疗机构，填写名称需与印章一致

6、法定代表人填写医疗机构登记日勺法定代表人

7、登记号（医疗机构代码）填写《医疗机构执业许可证》登记号

8、申请日期指申请书上交卫生行政部门欧I日期

三、附表14-2医疗机构简况填写规定

10、医疗机构名称指卫生行政部门核准日勺医疗机构全称

11、所有制形式在背面日勺括号中填写应选项目的号码，只能填一种

12、从属关系在背面的I括号中填写应选项目的号码，只能填一种，所选项目需根据设立单位拟定

13、主管单位名称指设立单位或系统内卫生计生主管部门的1名称

14、服务对象填写规定同

1115、医疗机构地址与设立批准地址一致，行政区、路、牌、号应填写完整

16、法定代表人医疗机构为独立法人机构，只填写其法定代表人姓名；医疗机构为非独立法人机构的I,则填写具有法人地位欧I主管单位的法定代表人姓名及本机构重要负责人状况

17、占地面积按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写

18、建筑面积按医院总办公建筑面积填写，不涉及宿舍建筑面积

19、资金总计固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致

20、固定资金月报表中的固定资产加待解决固定资产盘亏

四、附表14-3诊断科目填写规定

21、在诊断科目代码前日勺口前用划“方式填报

22、医疗机构凡在某一级科目下设立二级学科（专业组）口勺，应填报到所列二级科目未划分二级学科的（专业组），只填报到一级诊断科目在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样

23、只开展专科病诊断的机构，应填报专科病诊断所属日勺科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊断机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科二

24.诊断科目注释

①避免保健科含社区保健、小朋友计划免疫、健康教育等；

②全科医疗科由医务人员向病人提供综合（不分科）诊断服务和家庭医疗服务的均属此科目，如社区卫生服务站、基层诊所、卫生所（室）等提供口勺服务；

③小儿外科医疗机构仅在外科提供部分小朋友手术，未独立设立本专业H勺，不填报本科目；

④职业病科二级科目只供职业病防治机构使用综合医院经批准设职业病科的，不需再填二级科目；

⑤特种医学与军事医学科含航天医学、航空医学、航海医学、潜水医学、野战外科学、军队各类避免和防护学科等；

⑥介入放射学在各临床科室开展介入放射学检查和治疗日勺，均应申报本科目

五、附表14-4人员状况填写规定

25、在每项空格中填写相应项目H勺人数

26、职工总数按支付工资日勺职工（固定工、合同工）记录涉及医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工不涉及临时工、计划外用工，离、退休人员；也不涉及独立核算、自负盈亏日勺服务公司的职工医学院校教育编制重要工作在附属医院的人员也记录在职工总数中“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和

27、人员分类医疗机构日勺人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的状况应以职务为准），不按所学口勺专业划分医疗机构的负责人和重要从事管理工作的I卫生技术人员计入“行政后勤人员”中

28、“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检查人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和

29、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目“其他中医”指尚未评估技术职称日勺中医“其他初级卫生技术人员”涉及防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒

30、管理人员；医疗机构的负责人和职能科室日勺各级管理人员按职称分类计入“管理人员”日勺各项中，财会人员除外

31、其别人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员、不涉及原学这些专业，现从事管理工作的人员

32、康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和老式康复治疗日勺人员

六、附表14-5仪器设备状况填写规定

33、一般设备按医疗机构基本原则中的医疗设备原则逐项填写

七、附表14-6上一年度业务工作概况填写规定

34、出院人数；指所有住院后出院的人数涉及正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数

35、平均开放病床数，以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天）除所得日勺商数

36、实际占用日勺总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和涉及实际占用的临时床在内病人入院后于当晚12点钟此前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行记录，同步亦应记录“出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人

37、实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不管该床与否被病人占用，都应计算在内涉及因故（如消毒、小修理等）临时停用的病床，不涉及因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用H勺病床，以及临时增设H勺病床

38、出院者占用总床日数；指出院者住院日数的总和

39、出院者平均住院日计算公式出院者占用总床日数出院人数

40、床位周转次数计算公式出院人数平均开放病床数

41、床位使用率（％）计算公式实际占用总床日数实际开放总床日数

42、平均每一门诊诊断人次医疗费（元）计算公式上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊断人次总数门诊医疗费用涉及挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入

43、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用涉及床位费、药费、手术费、检查费等费用

44、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日

八、附表14—7提交文献、证件和上级主管部门意见填写规定

45、申请执业登记提交文献、证件表内只填写“见目录”，具体内容另附

46、按下列顺序填写O1《医疗机构执业许可证》副本及复印件；02校验期内年度工作总结；03诊断科目、床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员、业务科室和大型医用设备变更状况；04校验期内接受卫生行政部门检查、指引成果及整治状况；05校验期内发生的医疗民事补偿（补偿）状况（涉及医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其解决状况；06特殊医疗技术项目开展状况；07医疗机构业务科室与诊断科目、床位、执业人员数（医师、护士）关系相应表；08各科室卫生技术人员名录；09新购进大型医用设备的《大型医用设备配备许可证》和《大型医用设备上岗人员技术合格证》复印件；010特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文献，如《放射诊断许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、人类辅助生殖技术批准证书等；OU资信证明；012卫生计生行政部门规定提交的I其他材料

47、上级主管部门签订意见由医疗机构的设立单位或系统内卫生计生主管部门填写

九、附表14—

8、14—

9、14—10均由登记机关填写篇三医疗机构（诊所、卫生室）校验申请书附件一医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）登记号口口口口口口口口-口口□□□□□□□□□□□□申请日期年月曰中华人民共和国卫生部制（重要负责人）（医疗机构代码）表1医疗机构校验申请书表2注执业类别分医（执医、执助、乡村）、药（中药、西药）、护、技（检查、放射、超声波、口腔等）可另附页3表3仪器设备情况注本表合用社区卫生服务站、村卫生室、诊所、卫生站、医务室表4校验审批意见。