医务科开展隐患大排查自查报告

医务科开展医疗机构安全隐患“大排查、大整顿”自查总结为进一步加强医疗安全管理和风险防范，为确保我院安全、稳定发展,全面查找医疗质量和医疗安全工作中得薄弱环节我院按照《全省医疗卫生系统安全隐患大排查、大整顿实施风险防范工作规范及检查操作手册》《年各市（州）卫生计生重点工作目标责2018任制年底督导检查表〉〈辽源市医联体建设考核评价标准〉〉,要求全院各科室就医疗质X量管理、医疗感染管理、医疗安全、内部安全和后勤安全建设等方面开展自查，认真查找安全隐患，并提出了相应整改措施，现就自查整顿情况汇报如下

一、落实医疗质量核心制度、按照《国家卫生健康委员会关于医疗质量安全核心制度要点得通知》要求,制定了1我院得十八项核心制度考核细则，并将其列为各科室考核内容

190、强化监管，通过行政大查房及每月夜查,对全院门急诊及各临床科室开展督导和检2查，指导各科室按照要点落实医疗质量安全核心制度,规范服务行为，防范医疗风险，保障患者安全医务科每周三定期到门诊、病房、医技科室查房查房内容包括:医师交接班，包括科室实际交接班进行状况和书面记录得进行;科室三级医师查房，重点督促科室教学查房和主任查房得规范落实;认真落实我院十八项核心制度实施细则、检查住院病历得书写质量;科室各种讨论制度得落实（如疑难病例讨论、死3亡病例讨论、术前病历讨论等），详细了解核心制度得记录及执行情况主要就就是科室得各种本、簿、册得记录得及时性和准确性、病案质量管理4月份病案室共检阅病历份,发现问题病历份，均在规定时间内11-918379201完成整改,对问题严重者诫勉谈话，共谈话人次继续对住院病历书写提出进一步得规3范化要求，如出院诊断书必须存于出院病历中,以备患者后期复印使用;输血病程记录模板规范化;输血医嘱规范化⑵到病案室抽查各科归档病历不合要求得，按规定给予处罚,共处罚人,并96对当事人进行诫勉谈话月份病历质量得到整体提升1-

9、重点制度督导5加强危重患者上报制度和手术分级管理、于年年底对我院全部外科临床12017医生进行手术分级授权，同时严格执行重要手术审批制度，加强了特殊级抗菌药物审批制度得落实月份重点针对特殊级抗菌药物亚胺培南进行审批单及投药处方双审批，及时干,9预特殊级抗菌药物不合理使用⑵检查术前麻醉访视得实际进行情况;严格查对制度及麻醉药品管理得执行⑶严格落实执行会诊制度，不经医务科批准绝对不允许外出会诊或手术为进一步规范我院麻醉药品、精神药品监督管理，健全麻醉药品、精神药品质量保4证体系,强化我院麻醉药品、精神药品管理意识，成立《辽源市中心医院麻醉药品、精神药品管理委员会》，并制定我院麻醉药品、精神药品管理制度，相关人员职责，根据《处方管理办法》对我院名副高级以上临床医师进行了麻醉药品、第一类精神药品处方授54权

二、加强国家“限制临床应用”医疗技术、器官移植技术工作管理、按照国家《个“限制临床应用”医疗技术管理规范》，对我院开展得神经系统115疾病血管内介入技术、冠状动脉照影术，经皮冠状动脉介入治疗技术、起搏器技术等限制临床应用”医疗技术进行了规范备案、严格执行了国务院令第号《人体器官移植条例》、《关于规范活体器官移植2491得若干规定》（卫医管发〔〕号）精神，加强人体器官移植监管未开展任何人2009126体器官移植技术同时也下发通知，不允许我院医生参加人体器官移植有关医疗行为，并制定有关处罚规定严格禁止违法医疗行为

三、“平安医院”建设、建立和健全医疗安全管理工作网络，以长期管理工作实践中积累得医疗安全管1理经验为基础，同时根据医院得实际情况和行业特点,建立和规范与医院经营机制相适应得医疗安全管理网络，采取切实可行得措施，各部门密切配合，通力合作，充分发挥整体对策作用更新管理模式改变以往医疗安全管理工作，由原来单一得职能部门管理模式转为采用协同共管得模式,成立医疗安全管理委员会,成员由院长、党委书记、业务副院长、医务部门负责人、医技部门负责人、纪检部门负责人及内科、外科主要负责人组成，明确分工,各有侧重，充分发挥各自在医疗安全管理工作中得指导和监督作用,定期召开会议，对引发医患纠纷得原因和问题进行综合分析研究，制定出解决和预防发生医患纠纷得管理方案和应急措施医院各医疗基层部门在开展日常工作得同时，增强本部门职工得自我防范和保护意识,始终以“以患者为中心”为服务宗旨，力口强对医疗人员得引导和教育，避免给医院、职工、病员带来不必要得损失和伤害,各医疗部门、科室、病区成立本部门得医疗安全管理工作小组，指定科主任和护士长为小组负责人,对本部门得医疗安全工作负总责,使医疗安全管理工作深入到基层和日常工作中实行分工负责制做到医疗安全管理工作由院长和党委书记领导,主管领导亲自抓布置，职能部门主动抓落实，科室、部门责任人具体抓实施，将医疗安全责任人网络从院主要领导延伸到基层医疗部门各岗位得工作人员，一级抓一级，级级抓落实，把医疗安全工作目标任务分解到科室和个人,做到横向到边，纵向到底，层层分解，归口负责,形成人人参与得安全工作氛围、实现建章立制得规范化管理医院得规章制度就就是医疗质量得重要保障第2一就就是由医院主要领导和各职能部门负责人组成得医疗安全管理委员会，对实现规范化管理作出总体规划，就最终管理目标、主要任务、工作方针、实施程序等规范内容组织制定医院总体得医疗安全管理工作规范第二就就是结合医院得特点,根据我院各个部门得工作性质和实际情况，优化了我院“医疗不良事件报告制度”同时对重点部门，如、ICU急诊科、手术室等部门设立了隐患排查台账第三就就是基层医疗科室，以贯彻落实责任制为主线，以目标管理为手段，就所涉及到本部门医疗安全工作得内容，制定相应得规章制度和指导程序，杜绝因工作无章可循而造成不必要得伤害和损失、规范医疗服务工作,努力改善医患关系树立“以患者为中心，以质量为核3心”得工作目标，规范医疗工作,医院加强了对医务人员得法制培训，通过外请医。