医学教程 骶神经对盆底器官的选择性支配一

舐神经对盆底器官的选择性支配

（一）盆底器官包括下泌尿系统、下消化系统及性生殖系统，多为管（囊）腔器官盆底器官的功能活动可分为种形式贮存与排泄，并进行着周期性的转换为了在贮存时空（囊）腔能保持适2当的顺应性且获得出口的完全禁闭，排泄时逼出力量的增加与禁闭力量（括约肌）的减弱以至消失相互协调一致并转换迅速，以维持正常的贮存一排泄功能，有众多的神经反射（兴奋性和抑制性）参与其中，包括各自器官的内在反射、脊髓反射、脊髓桥脑反射和大脑的意识控制等（）圆锥上的完全性脊髓损伤使盆底器官丧失了高级中枢的抑制性调节和大脑的意识控制，l o常造成高张力、高反射的神经性膀胱和神经性大肠，大小便的失禁与尿潴留往往合并存在，危害极大虽然可从康复和泌尿、腹部外科的角度进行一些处理，如膀胱扩大术、括约肌切断术和膀胱、结肠造瘦术等，但效果并不理想自1976年Brindley

（2）和1981Tanagho［3）在人体采用舐神经前根埋置电极进行电刺激，并配合进行舐神经后根切断术以来，约的病人能通过电极获得控制性的排尿和排便，且多数病人的大小便失禁得到了根除,效1/2〜2/3果良好据统计，至今全世界已有1000多人进行了甘氏神经前根的电极埋置术

（4）这种手术的开展不仅为脊髓损伤病人恢复控制性的排泄功能开创了新途经，也为深入研究能神经根对盆底器官功能的支配与影响提供了良好的模型本文拟对此作一综述盆底器官的神经来源1盆底器官的神经支配非常复杂，有内在与外在神经联系个系统内在神经联系存在于器官壁2的平滑肌中，其反射活动不经过脊髓外在神经系统的来源有种，即交感神经、副交感神经3和躯体神经，每种又有传入纤维和传出纤维之分交感传出纤维起自胸腰段脊髓（）的中间外侧核，节前纤维在交感干内更换神经元或直接T12〜L3通过交感干而在盆丛或器官壁内更换神经元，节后纤维再支配盆底器官交感传出纤维在膀胱逼尿肌的分布很少，但在膀胱底部、颈部及近侧尿道分布很多，这在男性尤为明显，其支配区被称为〃生殖括约肌〃（）起到防止逆向射精的作用⑸交感传入纤维起于genitalsphincter,T12的后根神经节，主要传导内脏痛觉副交感传出纤维起自能段脊髓（）的前角基部，〜L3S2〜4节前纤维在盆丛或器官壁内更换神经元后，再到效应器副交感传出纤维是盆底器官平滑肌的主要运动支配者，兴奋时平滑肌收缩，抑制时平滑肌松驰同时副交感传出纤维对男性阴茎勃起起着主要作用副交感传入纤维起自后根神经节，是内脏感觉（痛觉、扩张、便急等）S2〜4的主要神经躯体神经起自舐段（）前角核，支配尿道外括约肌、肛门外括约肌和S2〜4Onuf其他盆底横纹肌躯体传入纤维起自后根神经节，主要存在于阴部神经中，传导盆底皮S2〜4肤感觉和性冲动近来发现尿道外括约肌的神经分布十分复杂，接受交感、副交感和躯体神经的共同支配［）1解剖学研究2盆底器官主要由自主神经系统的盆丛和躯体神经系统的阴部神经支配，另有由、和（尾S4S5C0节）组成的肛尾神经，支配尾部皮肤感觉肛尾神经在人类已明显退化盆丛

2.1盆丛又称下腹下丛，由腹下神经、舐交感干的分支和盆内脏神经构成腹下神经由上腹下丛延伸而来，呈束或网状，在骼内动脉和输尿管内侧沿直后壁行向外下，左右各一，并相互沟通，至第能椎平面纤维分散加入盆丛舐交感干是交感干的舐段，两侧各有节，并连于尾部的34个奇节舐交感干除有灰交通支与舐、尾神经的前支相连外，亦有分支加入盆丛盆内脏神1经由组成，以、最为主要且恒定神经根穿出能孔后，其自主性的副交感纤S2〜4S3S4S2〜4维与随意性的躯体纤维随即分开，前者向腹侧靠拢，构成盆内脏神经，在直肠侧韧带深面行向前下，长约加入盆丛，跟随骼内动脉的分支走行，从盆内支配盆底三大系统的平滑肌、腺2cm,体和血管［、）一般认为盆丛仅含自主神经系统，但是67Juenemann【8）发现，起自S2和S3的一些躯体神经纤维，却与盆内脏神经走行靠近，从盆脏内部下降，支配肛提肌和尿道膜部的横纹机；同时肛提肌和尿道外括约肌也接受盆外阴部神经的分支支配肛提肌呈四边形的漏斗，是封闭盆底的主要肌肉，肛提肌在接近尿道膜部时，肌肉明显增厚，与尿道外括约肌相融合，包绕尿道周径的（余由纤维组织连接），肛提肌也是尿道括约5/61/6机制的重要力量因此在从盆腔外进行阴部神经切断时，尿道的括约机制虽然受损，但并未完全消失，病人不一定出现尿失禁阴部神经

2.2早在上世纪的年，通过例婴儿解剖，即提出了舐神经根对阴部神经的贡献以1899Harman6S3最为重要，存在着的关系后来的解剖调查发现，在阴部神经的组成形式中，以包含S3S4S2根的最多，约占占占包含的（或）占少数S2〜4362%,S3〜418%,S2-310%,S1S1〜3S1〜47%,尚可包含和⑼S5C0Juenemann（8〕详细研究了阴部神经的走行与分支规律舐神经根的躯体神经与自主神经分离后，即在舐棘韧带之上的尾骨肌表面形成阴部神经总干，穿过梨状肌下孔，与起自骼内系统的阴部内动静脉伴行，绕坐骨棘后面入坐骨小孔至坐骨直肠窝外侧，靠近闭孔内肌进入阴部管（勺管）在管内，阴部神经发出其第分支一一阴茎（蒂）背神经，且二者之间被其Alcock1伴行血管分隔开阴茎（蒂）背神经走行于阴部神经的背外侧，位于闭孔内肌之上、肛提肌之下，从外侧穿过会阴横肌，于两侧阴茎（蒂）根的腹内侧到达背部，走行于阴茎（蒂）背动静脉的外侧，分布于阴茎（蒂）背面及阴茎（蒂）头在坐骨直肠窝的下部，阴部神经发出数条运动支和感觉支，其中的盆底肌支位于外侧部，支配会阴浅、深横肌和坐骨海绵体肌；直肠肛管支位于内侧部，支配肛提肌、肛门外括约肌和肛管皮肤在勺管的前端，阴部神经的终支Alcock改称会阴神经，进入会阴浅隙，支配球海绵体肌和阴茎腹侧及阴囊皮肤不仅躯体神经有部分纤维加入盆内神经丛，而且，自主神经也有部分纤维加入阴部神经，随血管走行到达性器官，主管阴茎勃起反射电刺激研究3对膀胱一尿道的影响

3.1Schurch〔10）报告了10例脊髓损伤病人术中分别进行两侧舐神经根电刺激的膀胱收缩观察结果，神经根一膀胱反应例数（例），（例），（例），（例），其中同一病S26S310S49S52例左右两侧反应不同的有例，均是右侧强于左侧例病人中通过刺激能获得控制性310S3〜4排尿的有例，刺激的有例，单独刺激的有例，刺激的有例6S2-41S32S4〜51MacDonagh（）对例病人的术中研究发现，刺激能产生逼尿肌最大收缩压力的有例，有例，1115S39S45与等同的例；而且在大多数病人刺激右侧和产生的膀胱压力高于左侧S3S41S3S4Juenemann〔）研究了例病人舐神经根电刺激对尿道括约机制的影响，发现约的尿道压力由前8570%S3根提供，主要是通过尿道横纹肌和提肛肌而获得的；另的压力由和提供30%S2S4对直肠一肛管的影响

3.2Varma

（12）通过5例脊髓损伤病人研究了刺激S2〜4前根对直肠一肛管的动力学影响5例病人的直肠基础压平均为（）刺激压力上升较少（平均至）刺激

2.44kPa18cmH2O,S235cmH2O,上升很多（平均至）刺激上升亦较少（平均至）对乙状结肠的测压S355cmH20,S430cmH20研究也得到了相似的结果（）对例病人的研究，发现对结直肠的运动支配，MacDongh1312存在着的关系可见对乙状结肠和直肠的运动起着主要的支配作用，单独提供了S3S4S2S3约的腔内压力对肛管压力的测定发现，例病人的肛管基础压平均为60%Varma

59.5kPa（）刺激压力上升至刺激上升至刺激上升至70cmH2O,S2150cmH2O,S3220cmH20,S4270cmH2O,舐神经根对肛管压力的贡献随着其序号的增加而增加，即存在着的关系（）S4S3S2Schurch10通过例病人的研究，发现对肛门外括约肌的支配，以最为重要（）其次为（）10S310/10,S48/10,而的贡献很小（次）S220对性功能的影响

3.3（）在进行选择性脊神经背根切断（）治疗下肢痉挛时，通过刺激阴茎（蒂）背神经,Huang4SPR对位儿童成功地进行了背根的传入动作电位定位图记录，发现阴茎（蒂）感觉动作电105S1-3位在神经棍的分布上，经传入的占经传入的占单独经传入的占其S1-325%,S2-357%,S218%,中包括（例）的病孩仅经右侧单根传入，在传入数量的分布上，约的感觉冲动由

7.6%8S260%传入，由传入，由传入而且，阴茎（蒂）的感觉传入冲动，在左右两侧能神S237%S33%S1经根上并不对称，右侧起着更重要的作用Vankerrebroeck〔15）在埋置电极的29例男性病人中发现，单独刺激可使例（）获得坚硬的阴茎勃起，但因有的病例所需电压太高，S21862%实际上仅例用电刺激帮助进行性生活6。