产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案

产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案当前，产后盆底康复治疗个体方面的探索刚刚开始，弄来有许多工作要做，大量的临床经验需要归纳总结，这就给妇产科医师提出挑战，如何更有效地进行个体化治疗，尚需长期艰苦的努力新妈咪时代提醒您注意盆底问题，关爱健康产后盆底肌肉康复训练原则及个体化方案女性盆底功能障碍性疾病表现为盆腔器pelvic floordysfunction,PFD官脱垂和压力性尿失禁pelvic organprolapse,POP stressurinary等一系列盆低损伤与缺陷病因很多，流行病学incontinence,SUI.PFD调查显示,妊娠和分娩是的独立危险因素［］妊娠期随着子宫PFD2增大，重力作用对盆底的慢性牵拉造成不同程度的软组织损伤；妊娠期激素水平变化改变了盆底结缔组织的胶原代谢，导致盆底支持结构减弱，增加了的发生风险分娩时盆底受胎头挤压，盆底拉伸POP延长，肌肉高度扩张，使盆底发生去神经改变,结缔组织间连接发生分离等变化.难产、器械助产等易引起盆底及尿道周围组织的损伤、膀胱颈位置及活动度改变、尿道闭合压下降，导致的发生［］妊SUI3娠及分娩过程中肛提肌及阴部神经机械性损伤，在发生过程中起PFD重要作用因此，产后早期进行盆底康复训练pelvivc floor具有重要的预防意义下面就产后盆底肌肉康复治rehabilitation,PFR疗原则与个体化治疗经验进行综述产后盆底肌肉检查及评估1妇女在产后周左右进行病史询问、常规检查及盆底肌肉功能评6估医生要仔细询问病史，包括有无合并慢性便秘、慢性咳嗽、糖尿病等容易导致的高危因素常规检查主要包括会阴情况、一般妇PFD科检查会阴检查主要检查会阴有无伤口，伤口愈合情况（有无红肿、硬结、触痛或压痛），会阴体弹性，阴道口能否闭合，最大屏气向下用力时会阴平面下移度及同坐骨结节平面的关系检查会阴部神经分布区域的痛温觉，了解有无神经损伤妇科检查主要了解子宫位置及复旧情况盆底肌肉功能评估主要包括盆底肌力、阴道收缩压盆底肌力主要评估肌肉收缩强度、能否对抗阻力，肌肉收缩持续时间及疲劳度、对称性，重复收缩能力及快速收缩次数直肠检查用于评价在休息状态及自主收缩状态下的肛门括约肌有无受损阴道收缩压表示阴道浅深肌层的综合肌力水平医师对各种检查结果，应进行个体化分析和判断，为个体化治疗做准备/pp产后盆底肌肉康复训练的适应症及禁忌症2严格来说，所有的中、晚期妊娠产后妇女，均适宜行盆底肌肉康复训练对于有下述情况者，更应及早进行盆底肌肉康复

①盆底肌力减弱如无法对抗阻力、收缩持续时间（检测盆底肌力评级W3s级）或阴道收缩压者

②产后出现尿失禁或者尿失禁W3W30cmH2O在产后持续存在

③产后出现盆腔脏器脱垂，如系统评分期POP-Q1或以上，特别是伴阴道前后壁膨出

④会阴伤口疤痕疼痛

⑤产后性生活质量下降

⑥产后排便异常

⑦产后尿潴留如果有以下情况暂时不宜选择盆底训练，属于禁忌症

①阴道出血如晚期产后出血，月经期等

②泌尿生殖系统的急性炎症

③需要植入心脏起搏器者

④合并恶性盆腔脏器肿瘤患者

⑤痴呆，或不稳定癫痫发作产后盆底肌肉康复原理及基本原则3产后盆底肌肉康复的主要目标和基本原则是提高盆底肌肉收缩能力、预防和治疗、改进性生活质量年，医生PFD1940Arnold Kegal提出了训练法以加强盆底肌肉的力量，减少尿失禁的发生［］Kegal4在此基础上辅以生物反馈技术、电刺激等技术，大大提高盆底康复治疗的治疗效果盆底肌锻炼法盆底肌肉锻炼又称为运动方

3.1PFME,Kegel法为做缩紧肛门的动作，每次收紧不少于然后放松连续做3s,15〜每日进行次；或每日做次，周为个30min,2〜3PFME150〜2006〜81疗程盆底肌肉训练需兼顾个方面

①强度，肌肉收缩能够产生的5最大张力；

②速率，最大张力和达到最大张力所需时间之比；

③持续时间，肌肉收缩能够持续或重复的时间长度；

④重复性，能够重复收缩达到一定张力的次数；

⑤疲劳，维持肌肉收缩达到要求或预期张力产生疲劳类纤维训练，主要针对力度、持续时间和重复性这几个I方面；类纤维训练，主要针对力度、速率和疲劳这几个方面II盆底肌肉电刺激电刺激能提高神经肌肉的兴奋性，唤醒部分

3.2因受压而功能暂停的神经细胞，促进神经细胞功能的恢复电刺激是经过刺激尿道外括约肌收缩，经过神经回路进一步增强括约肌收缩，加强控尿电刺激神经和肌肉，兴奋交感通路并抑制交感通路，抑制膀胱收缩能力，降低逼尿肌代谢水平，增加膀胱容量，加强储尿能力［］电刺激治疗是手术后促进神经功能康复的积极手段，能被动6锻炼肌力，预防肌肉萎缩，使神经恢复功能［］电刺激是经过松弛7o盆底肌来缓解因肌痉挛引起的疼痛，直接诱导治疗性的反应或者调节下尿路功能的异常盆底生物反馈治疗生物反馈治疗经过肌电图、压力曲线或

3.3其它形式把肌肉活动的信息转化成听觉和视觉信号反馈给患者，指导患者进行正确的、自主的盆底肌肉训练，并形成条件反射［］它7-8能有效地控制不良的盆底肌肉收缩，并对这种收缩活动进行改进和纠正生物反馈方法包括肌肉生物反馈、膀胱生物反馈、反射、场景A3反射产后盆底肌肉康复个体化4每个产妇的盆底损伤情况不同，每个人初始的肌肉收缩能力、学习能力是有差异的，部分产妇类纤维收缩能力较好，部分产妇类I II纤维收缩能力较好，有小部分甚至无法识别盆底肌肉收缩因此，产后盆底肌肉康复是无法统一治疗标准和固定训练模式的，必须在遵循个体化治疗原则，针对每个产妇的自身情况及在康复过程中的效果做及时的调整，制定个体化的训练模式和方案盆底肌肉训练的个体化方案首先应向每个产妇解释盆底的基

4.1本解剖学知识和盆底肌肉收缩方法，运用图表或立体模形、阴道触诊有明显的个体差异，对于感觉不到肌肉收缩或只有微弱收缩的产妇，检查者应将示指入阴道后穹隆下的位置，将盆底肌压向后外侧，

1.5cm如果阴道能够放如两个手指,则左右两侧都施加一定压力以刺激肌肉的牵张感受器，同时经过语言指导其收缩如果肌肉收缩仍无改进，应考虑运用功能性电刺激为唤functional electricalstimulation.FES醒和增强盆底肌肉收缩，采用刺激频率、脉冲、强度等都应根据接受治疗的个体情况调整/P P强化盆底肌肉收缩，应区分不同纤维类型进行康复原则是先类纤维I后类纤维娄纤维强化训练刊需兼顾强度和收缩持续时间其强n I化锻炼模式以左右的最大自主收缩强度收缩，尽可能维持更长的50%时间，休息时间与收缩时间相等每次康复总时长为当类lOmin I纤维收缩持续时间达到能够进行类纤维强化训练类纤维强10s,H II化训练时需兼顾强度和速率每个单次收缩后休息每次康复总时长2s,为类纤维和类纤维强化训练后，能够训练协调性收缩训5min I II练模式为在类纤维持续收缩的基础上进行类纤维的快速收缩，分1H卧位、坐位、蹲位等不同体位进行正常情况下，腹压增高时，子宫、阴道上段、尿道、直肠被压向下后方，肛提肌的拉紧和上提归功于肌肉不自主的收缩对于存在的产妇，反射性收缩要训练产妇在咳SU1嗽、提重物、大笑等原因诱发的腹内压增高前和增高过程中，有意识地主动地进行类纤维收缩，增大尿道闭台压，避免漏尿n生物反馈模式的个体化方案任何肌肉训练需考虑三要素超

4.2负荷、特异性、保持超负荷针对肌肉的强度、收缩持久性设定达到或略超过“极限”的标准来提高盆底肌肉收缩强度在正确的收缩方法前提下，不断增强最大自主收缩，使收缩强度不断到达更高的阈值例如，在训练类纤维的强度和持续时间、类纤维的收缩强度IIII和频率时，其超负荷的阈值要根据每个人每次康复前的肌力评估而定，不能盲目地设定过高或过低，如果设定过高，超出患者的能力，容易使患者对治疗失去信心，依从性降低；如果设定阈值过低，则达不到最大的训练效果特异性指针对不同纤维特性的肌肉训练模式快纤维经过快速收缩来加强力度和提高速率，慢纤维经过最佳休息时长来获取更持久收缩，而部分纤维同时具备快收缩和慢收缩的潜力快纤维容易疲劳，慢纤维具备收缩持久性来维持姿势紧张因此，快纤维重复性低，慢纤维重复性高另外，由于每个个体情况不同，我们能够设计一些相应的训练模块例如，针对一个咳嗽时溢尿的病人，我们能够模仿加腹SUI压下训练盆底肌快纤维收缩的模块，增强尿道旁组织的支持作用等等电刺激的个体化方案在盆底肌训练中，根据每个个体的情况

4.3选择给与电刺激的方案和时机例如，在盆底肌训练时，如果患者盆底肌肉不会收缩，或者很弱，能够给予个体化参数的以唤醒本体FES,感觉另外，如果在类肌纤维训练中收缩曲线波动较大，要给予条I件电刺激，使患者在逐渐形成的条件反射中类肌纤维收缩的曲线稳I定，收缩质量提高根据产如是否合并尿失禁及其不同类型，选择不同的电刺激方案电刺激强度选择以患者能够耐受.且不感觉疼痛的上限为最佳在患者对电刺激不敏感时，不能盲目增大刺激强度，而应辅以增大脉冲指数由于电刺激本身存在耐受过程，在康复过程上常常需上调电刺激参数以达到最好的效果，临床上常常以每次的幅度增加刺1%〜5%激强度个体化治疗注意事项5康复治疗叫一定耍调整产妇处于最舒适的体位进行康复初期产妇常卧位或臀部下方放置枕头进行锻炼，这种模式下收缩无需对抗重力临床上常见的生物反馈仪法国的经过测定盆VIVALTIS PHENIXUSE底肌和腹肌收缩时的电活动，以肌电图的形式经过图像反映出EMG来是肌肉生物电活动的记录，与运动单位活动相关，其本身并EMG不反映肌肉收缩力，但肌肉收缩与电活动相关康复过程中不要盲目于提高的绝对参数值.应该根据患者的实际情况，设计恰当训练EMG模式，在这一阶段，治疗师应给予密切的关注，对产妇进行耐心的指导，多鼓励，不应限定固定的康复次数或模式，避免产妇出现急躁或沮丧心理在整个康复过程中，这一阶段最为关键，将直接影响康复的效果另外，每个产妇对康复治疗的期望值不同，很可能在治疗的过程中出现情绪和思想上的波动每个产妇康复依从性也存在很大差异小结6个体化治疗原则体现在产后盆底康复方面，就是根据产妇的不同情况，采用盆底肌肉锻炼、生物反馈和电刺激等康复技术方法，针对个体病情需要提供具有针对性的治疗一更有效地达到产后盆底康复的目的根据患者个体情况给予适当治疗极为重要.如果医师的指导有误或家属求治心切，没有按照病情的实际需要治疗，而是采用统一的方案进行治疗，就可能出现治疗效果不理想、治疗过度，甚至造成不必要的损害因此，临床卜医生根据病情所处的时期，结合有利与不利康复的因素而采用个体化方案，结合产后产妇的心理和生理特点，给予每个产后产妇不同的康复治疗方案，尽可能达到理想的治疗效果。