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三麻醉年度项目1季2季3季4季1季2季3季4季合计合计
1.麻醉总例数1全身麻醉例数/季/年其中体外循环例数/季/年2脊髓麻醉例数/季/年3其他类麻醉例数/季/年
2.由麻醉医师实行镇痛治疗例数/季/年1门诊患者例数/季/年2住院患者例数/季/年其中手术后镇痛/季/年
3.由麻醉医师实行心肺复苏治疗例数/季/年复苏成功例数/季/年
4.麻醉复苏Steward苏醒评分管理例数/季/年1进入麻醉复苏室例数/季/年2离室时Steward评分，4分例数/季/年
5.麻醉非预期的有关事件例数/年1麻醉中发生未预期日勺意识障碍例数/季/年2麻醉中浮现氧饱和度重度减少例数/季/年3全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年4麻醉中因误咽误吸引起呼吸道梗阻例数/季/年5麻醉意外死亡例数/季/年6其他非预期日勺有关事件例数/李/年
6.麻醉分级ASA病情分级管理例数/季/年1ASA-I级例数/季/年术后死亡例数/季/年2ASA-11级例数/季/年年度项目1季2季3季4季1季2季3季4季合计合计术后死亡例数/季/年3ASA-III级例数/季/年术后死亡例数/季/年4ASA-IV级例数/季/年术后死亡例数/季/年5ASA-V级例数/季/年术后死亡例数/季/年
（四）手术并发症与患者安全指标
1.住院患者压疮发生率及严重限度年度年度指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计序号患者入院前已有压疮
1.1（重要诊断中有L89受压区褥疮）
1.
1.ICD-10L
89.0受压区I期褥疮
11.
1.ICD-10:L
89.1受压区II期褥疮
21.
1.ICD-10:L
89.2受压区III期褥疮
31.
1.ICD-10:L
89.3受压区IV期褥疮
41.
1.自家庭入住时有压疮日勺患者
51.
1.自养老院入住时有压疮日勺患者
61.
1.自其他医院转入时有压疮的患者
71.
1.自其他来源入住时有压疮日勺病人8住院期间发生压疮
1.2（次要诊断中有L89受压区褥疮）
1.
2.ICD-10:L
89.0受压区I期褥疮
11.
2.ICD-10:L
89.1受压区II期褥疮
21.
2.ICD-10L
89.2受压区川期褥疮
31.
2.ICD-10:L
89.3受压区IV期褥疮
41.3住院期间压疮发生率
1.
3.瓶尾椎骨处压疮发生率
11.
3.坐骨处压疮发生率
21.
3.股骨粗隆处压疮发生率
31.
3.跟骨处压疮发生率
41.
3.足踝处压疮发生率
51.
3.肩胛骨处压疮发生率
61.
3.枕骨处压疮发生率
71.
3.其他部位压疮发生率
81.
3.多处压疮发生率
92.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重限度年度年度序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1住院患者日勺跌倒与因素
1.1因患者健康状况而导致跌倒比率因治疗、药物和（或）麻醉反映而
1.2导致跌倒比率
1.3因环境中危险因子而导致跌倒比率
1.4因其他因素而导致跌倒比率2跌倒导致伤害限度
2.1跌倒伤害严重度1级比率
2.2跌倒伤害严重度2级比率
2.3跌倒伤害严重度3级比率3再次发生跌倒比率
3.择期手术后并发症发生率年度年度序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计手术并发症（严重但可治疗）导致1的死亡2手术后伤口裂开3手术后肺栓塞或深静脉血栓4手术后出血或血肿5手术后髓关节骨折6手术后生理与代谢紊乱7手术后呼吸衰竭8手术后败血症
4.产伤发生率年度年度序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1产伤-------新生儿2产伤——器械辅助阴道分娩3产伤——非器械辅助阴道分娩
5.因用药错误导致患者死亡发生率年度年度序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1因用药错误导致患者死亡发生率
6.输血/输液反映发生率序号指标名称年度年度1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1输血/输液反映发生率
7.手术过程中异物遗留发生率年度年度序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸发生率年度年度序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1医源性气胸发生率
9.医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率年度年度序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1医源性意外穿刺伤或扯破伤发生率
三、单病种指标质量
一、急性心肌梗死ICD-
10121.0-
121.3,
121.4,
121.9年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计符合符合符合符合不符合符合符合符合符合符合不符合符合数数不符数不符数不符数不符数数不符数不符数不符数不符数数合数合数合数合数合数合数合数合数AM1-1达到医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应予以氯毗格雷）AMI-2达到医院后初次心功能评价日勺时间与成果AM I-
2.1在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估AMI-
2.2进行了危险评分AMI-3实行再灌注治疗（仅合用于EMIST）AMI-
3.
1.1到院后实行溶栓治疗日勺时间（无禁忌症）AMI-
3.
1.2到院后实行溶栓治疗日勺时间（有禁忌症）AMI-
3.2需要急诊PCI患者，但本院无条件实行时，转院的时间保证患年度年度环节4季1季2季3季合计1季2季3季4季合计者能获得规范的诊断服务AM1-4达到医院后使用首剂B-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）日勺时间AM1-5住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACE1/ARB（有适应证，无禁忌证者）AM1-6住院期间血脂评价AM1-7出院时继续使用阿司匹林、B-受体阻滞剂、ACEI/ARB.他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）AM1-8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机AM1-9患者期内总例数AM1-9患者平均住院天数AM1-9患者均次住院费用（元）AMI-10患者对服务满意度评价成果%二急性心力衰竭ICD-10—150年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计符合符合符合符合不符合符合符合符合符合符合不符合符合数数不符数不符数不符数不符数数不符数不符数不符数不符数数合数合数合数合数合数合数合数合数HF-1FH-1达到医院后初次心功能评价日勺时间与成果左心室功能评价心功能评估HF-2达到医院后使用血管紧张素转换酶ACE克制剂或血管紧张素II受体拮抗剂ARB日勺时间有适应证，无禁忌证者HF-3出院时继续使用血管紧张素转换酶ACE克制剂或血管紧张素II受体拮抗剂ARB ACE/ARBsHF-4住院期间为患者提供心力衰竭日勺健康教育日勺内容与时机HF-5患者期内总例数HF-5患者平均住院天数HF-5患者均次住院费用元HF-6患者对服务满意度评价成果%8,住院手术例数
9.住院手术死亡例数
10.住院危重急救例数
11.住院危重急救死亡例数
12.急诊科危重急救例数
13.急诊科危重急救死亡例数
14.新生儿患者住院死亡率（％）
（四）工作效率
1.出院患者平均住院日
2.平均每张床位工作日
3.床位使用率％
4.床位周转次数
（五）患者承当
1.每门诊人次费用（元）其中药费（元）
2.每住院人次费用（元）其中药费（元）
（六）资产运营
1.流动比率（％）
2.速动比率（％）
3.医疗收入/百元固定资产
4.业务支出/百元业务收入
5.资产负债率（%）
6.固定资产总值（万元）
7.医疗收入药物收入比率（%）
8.医疗收入医用材料收入比率（％）9,人员费用支出/百元业务收
（三）社区获得性肺炎、社区获得性肺炎一住院、成人（）A ICD-10J13-J15,J
18.1年度年度环节4季4季1季2季3季合计1季2季3季合计符符合符合符合符合符合不符符合符合符合符合不符合合数不符数不符数不符数不符数合数数不符数不符数不符数不符数数合数合数合数合数合数合数合数合数CAP-1达到医院后初次病情严重限度评估H勺时间与成果CAP-2重症患者、入住ICU患者实行氧合评估的时间CAP-3重症患者、入住ICU患者实行病原学检查的时间CAP-4起始抗菌药物种类（经脸性用药）选择CAP-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗日勺时间CAP-6初始治疗后评价无效，反复病原学检查日勺时间CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数CAP-8住院期间为患者提供戒烟征询与肺炎H勺健康辅导H勺内容与时机CAP-9患者期内总例数年度年度环节4季1季2季3季合计1季2季3季4季合计CAP-9患者平均住院天数CAP-9患者均次住院费用元CAP70患者对服务满意度评价成果%社区获得性肺炎一住院小朋友（不含新生儿及个月婴儿肺炎）B.ICD-10J13-J15,J18,1-12年度年度环节4季4季1季2季3季合计1季2季3季合计不符符合符合符合符合符合不符合符合符合符合符合符合不符合合数不符数不符数不符数不符数数数不符数不符数数数不符数数合数合数合数合数合数合数合数CAP-1达到医院后初次病情严重限度评估CAP-2氧合评估CAP-3病原学检查CAP-4抗菌药物使用时机CAP-5起始抗菌药物选择符合规范CAP-6住院72小时病情严重限度再评估CAP-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数CAP-8符合出院原则及时出院CAP-9患者期内总例数CAP-9患者平均住院天数年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计CAP-9患者均次住院费用（元）
（四）脑梗死（）ICD-10163年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计符合符合符合符合不符符合符合符合符合符合不符合符合数数不符数不符数不符数不符合数数不符数不符数不符数不符数数合数合数合数合数合数合数合数合数STK-1到院后接诊流程STK-2到院后使用首剂阿司匹林或氯比格雷STK-3到院后实行吞咽困难评价STK-4到院后实行血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）STK-5避免深静脉血栓STK-6康复评价STK-7出院时继续使用阿司匹林或氯毗格雷STK-8患者期内总例数年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计STK-8患者平均住院天数STK-8患者均次住院费用（元）STK-9患者对服务满意度评价成果（%）
（五）知宫产I ICD-9-CM-3:
74.1年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计符合符合符合符合不符合符合符合符合符合符合不符合符合数数不符数不符数不符数不符数数不符数不符数不符数不符数数合数合数合数合数合数合数合数合数CS-
1.实行母婴状况评估CS-
1.1剖宫产指征CS-
1.2Apgar评分CS-
2.避免性抗菌药物选择与应用时机CS-
2.1术前避免性抗菌药物日勺种类选择CS-
2.2在胎儿娩出（断脐带）后虽然用避免性抗菌药物年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计CS-
2.3手术超过三小时加用抗菌药物一次CS-
2.4术后停止使用避免性抗菌药物的时间CS-
3.再次手术指证CS-
4.评估产后出血量CS-
6.为患者提供剖宫产术日勺健康教育CS-
7.切口愈合11/甲数CS-
8.术后7天内出院CS-
5.手术后并发症1产妇的并发症2新生儿并发症CAP-9患者期内总例数CAP-9患者平均住院天数CAP-9患者均次住院费用元年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计CAP-10患者对服务满意度评价成果（%）
（六）围术期避免感染（）PIP年度年度环节1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计符合符合符合符合不符符合符合符合符合符合不符合符合数数不符数不符数不符数不符合数数不符数不符数不符数不符数数合数合数合数合数合数合数合数合数PIP-1手术前避免性抗菌药物选用符合规范规定PIP-2避免性抗菌药物在手术前
0.5-2小时内使用PIP-2避免性抗菌药物在手术前
0.5-2小时内使用PIP-3手术超过三小时或失血量大年度年度环节4季1季2季3季合计1季2季3季4季合计于1500ml,术中可予以第二剂PIP-4择期手术在结束后
24、
48、72小时内停止避免性抗菌药物使用H勺时间PIP-5手术野皮肤准备措施与手术切口愈合PIP-
5.1老式的剃刀手工刮毛PIP-
5.2电动剃刀剪毛PIP-
5.3仅做皮肤清洁PIP-
5.4脱毛剂PIP-
5.5清洁+刮毛+无菌巾包裹PIP-
5.6做手术野皮肤准备PIP-
5.7其他方式
四、重症医学（）质量监测指标ICU序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计非预期日勺24/48小时重返重症医1学科率％呼吸机有关性肺炎（VAP）日勺避免2率％03呼吸机有关性肺炎（VAP）发生率%中心静脉导管有关性血行性感染4率％留置导尿管有关口勺泌尿系感染5率%6重症患者死亡率％重症患者压疮发生率（APACHE II7评分）%8人工气道脱出例数
五、合理用药监测指标序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计医院抗菌药物品种原则上不超过351种同一通用名称注射剂型和口服剂型
1.1各超过2种日勺品种数
1.2头霉素类品规数
1.
3.三代及四代头把菌素类口服剂型品规数
11.
3.三代及四代头抱菌素类注射剂型品2规数
1.4碳青霉烯类注射剂型品规数
1.
5.氟喳诺酮类口服剂型品规数
11.
5.氟喳诺酮类注射剂型品规数
21.6深部抗真菌药物品种数接受抗菌药物治疗住院患者微生物2检查样本送检率％
1.
2.接受限制使用级的微生物检查样本送检率％
11.
2.接受特殊使用级日勺微生物检查样2本送检率％3住院患者抗菌药物使用率％抗菌药物处方数/每百张门诊处方4%抗菌药物处方数/每百张急诊处方5%6抗菌药物使用强度％7药费收入占医疗总收入比重％————————————8抗菌药占西药出库总金额比重％————
（七）科教成果（评审前五年）总计国内论文数ISSN（篇）SCI收录论文数（篇）科研项目其中主持国家级重点科研项目（项）主持国家级一般科研项目（项）主持省级重点科研项目（项）主持省级一般科研项目（项）主持市级科研项目（项）科研基金其中国家级科研基金额度（万元）省级科研基金额度（万元）市级科研基金额度（万元）科研成果国家级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）省（部）级奖项（项）一等奖（项）二等奖（项）三等奖（项）
六、医院感染控制质量监测指标序号指标名称1季2季3季4季合计1季2季3季4季合计1呼吸机有关肺炎发病率%留置导尿管有关泌尿系感染发病率2%血管导管有关血流感染发病率%3不同感染风险指数手术部位感染发4病率％
4.10级手术部位感染发病率%浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙内手术I级手术部位感染发病率%
4.2浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙内手术
4.3II级手术部位感染发病率%浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙内手术
4.4III级手术部位感染发病率%浅层组织手术深部组织手术器官手术腔隙内手术
二、住院患者病种监测指标
（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、周与月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（按季、年填）21年季度年季度年季度年季度年季度平平平平平月平月平月平月平月平均均均均均总死周内均总死周内均总死周内均总死周内均总死周内均住住住住住例亡再再住例亡再再住例亡再再住例亡再再住例亡再再住院院院院院数教住住院数数住住院数数住住院数数住住院数数住住院费费费费费院院日院院日院院日院院日院院日用用用用用数数数数数数数数数数
1.急性心肌梗塞ICD-10:121-
1222.心力衰竭ICD10I
50.
03.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I
634.创伤性颅脑损伤ICD10:S
065.消化道出血（无并发症）ICD10K25-K28伴有.0-.2,.4-6亚目编码，K
29.0,K
92.
26.累及身体多种部位口勺损伤ICD10T00-T
077.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J
10.0,J
11.0,J12-J18（不涉及J17*）
8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J
449.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10E10-E
1410.结节性甲状腺肿ICD10:E
0411.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K
35.0,K
35.
112.前列腺增生ICD10:N
4013.肾功能衰竭ICD10:N17-N
1914.败血症（成人）ICD10:A40-A
4115.高血压病（成人）ICD10:110-
11516.急性胰腺炎ICD10K
8517.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z
51.
10118.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10Z
51.
201、Z
51.103
（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（按季、年填）15年季度年季度年季度年季度年季度年季度术术术术术术后后后后后后平平平平平平非平非平非平非平非平非平均均均死均死均死均总死预均总死预均总死预均总预均总预均总预均住住住亡住亡住亡住项目例亡期住例亡期住例亡期住例期住例期住例期住院院院例院例院例院数数再院数数再院数数再院教再院数再院数再院费费费数费数费数费手日手日手日手日手日手日用用用用用用术术术术术术数数数数敖数
1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:
06.2；
06.3;
06.4；
06.
52.半月板摘除术ICD-9-CM-3:
80.
63.子宫切除术ICD-9-CM-3:
68.4-
68.
74.剖宫产ICD-9-CM-3:
74.0,
74.1,
74.2,
74.4,
74.
995.腹股沟股疝修补术ICD-9-CM-
353.0;
53.
16.阑尾切除术ICD-9-CM-
347.
07.乳腺手术1CD-9-CM-3:
85.4卫生部卫办医政发口号所列100“外科个病种县10医院版临床途径”1第一诊断为腹股沟疝ICD-10:K
40.2,K
40.9行择期手术治疗ICD-9-CM-3:
53.0-
53.12第一诊断为急性阑尾炎单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性ICD-10:K
35.902/K
35.101/K
35.003行阑尾切除术3第一诊断为下肢静脉曲张ICD-10I83行手术治疗ICD-9-CM-
338.594第一诊断为胆总管结石ICD-10K
80.5行胆总管切开取石术+T管引流术5第一诊断为良性前列腺增生ICD-10:N40行经尿道前列腺电切术TURP术ICD-9-CM-3:
60.29016第一诊断为肾结石ICD-10N
20.0,N
13.201行经皮肾镜碎石表P.L ICD-9-CM-3:
55.04027第一诊断为股骨干骨折ICD-10:S
72.30行股骨干骨折内固定术ICD-9-CM-3:
79.358第一诊断为腰椎间盘突出症ICD-10:M
51.0T G
99.2*/M
51.1TG
55.1*/M
51.2行椎间盘切除术ICD-9-CM-3:
80.519第一诊断为凹陷性颅骨骨折ICD-10S
02.902行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术10第一诊断为高血压脑出血ICD-
10161.902行开颅血肿清除术ICD-9-CM-3:
01.24。
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