中国重症医学网-ICU机械通气

机械通气ICU呼吸周期有吸气相和呼气相吸气相补充肺泡内的气体，延长吸气相，氧摄取增加，胸腔内压增加，移除时间减少c02机械通气指呼吸机产生一种可以控制的气流送到患者气道，代替或辅助患者的呼吸功能呼吸机从气筒或墙壁上的供气孔获得空气或氧气，这些气体首先减压，然后根据设定的吸入氧浓度将氧气和空气混合，储存在呼吸机内固定的容器内然后通过多种可用通气模式中的一种，送入患者体内机械通气的目标是优化肺气体交换，其艺术在于优化气体交换的同时不损伤肺只有两种方法给患者通气，正压通气或使用负压通气多数患者的吸气峰值流速为/分，呼气支持几乎总是提高基础压30—60L PEEP/CPAP,力水平呼吸机就是流量发生器.现代的呼吸机使用较好的触发敏感装置、强调与患者的交互作用，舒适的自主呼吸即使使用反比通气时也是如此一个令人兴奋的前景是在成人逐渐出现高频震荡通气这种ICU技术，医师只需要设定平均气道压，只有少量的潮气量在气道内移动麻醉师在手术室内给麻醉病人使用呼吸机，只能设置潮气量、呼吸频率和吸/呼比个参数吸3/呼比是吸气时间与呼气时间的比例吸气是主动的，呼气是被动的如果呼气时间不够,气体就会在呼气末滞留在肺泡内，形成的压力成为内源性如果患者每分钟次，每次秒，PEEP106通常的吸呼比是12,2秒吸气，4秒呼气手术室很少使用PEEP功能残气量减少气管内插管加上单一的通气模式，会导致很多患者出现不同程度的肺不张图2常用的麻醉呼吸机用“瓶”内装有“袋子”的呼吸机给患者通气患者可以通过管路内的储氧器袋自主呼吸间歇指令通气就是根据这种构造设计的IMV容量控制呼吸机保证每分通气量，在手术室很重要在手术室，不同的手术对肺的顺应性影响不同，在和转运途中，如果每分通气量不能监测时使用容量控制通气也很重要早期ICU使用的呼吸机代表手术室技术的延续，患者高度麻醉，直到病情好转当时的问题是如何ICU在呼吸肌萎缩前脱机这就要求呼吸机与患者某些相互作用指令通气与自主呼吸有明显差别指令通气时，患者完全被动接受气体，呼吸频率、呼吸容积及压力完全由呼吸机决定自主呼吸患者自己选择流速和流量辅助通气就要求有触发设备，而且气流量能满足患者最高吸气要求为克服这些缺陷，就发明了种呼吸方法辅助控制通气和间歇指令通气在30-60L/min,2辅助控制通气常常被标为容量控制中，患者可能接受控制通气,也可能接受辅助通气当患者触发呼吸机时，患者收到的气流的期限和幅度与指令通气都相同患者收到的通气与实际需要无关这种模式的人机交互方式只是患者需要通气时，呼吸机就开始通气这种模式的优点是患者可以在没有做功的情况下呼吸如果峰值流速适当，患者除了触发呼吸机外，完全依靠呼吸机呼吸这种呼吸机的问题是没有脱机的成分，一旦使用，就可能过度使用辅助控制通气AC需要4个参数潮气量、呼吸频率、吸气峰值流速代替吸呼，IE及触发敏感度设置峰值流速时要考虑个因素如果峰值流速过高，气体只送给顺应性最好2的肺泡，弹性降低的肺不能收到气流，峰压也很高如果峰值流速很低，患者需要的气体比呼吸机能给的多，人机就会不同步现代的调整方法是压力放大当呼吸机pressure augmentation感觉到患者需求超过峰值流速时，呼吸机就会自动增加流速吸气流量用表示，决定气L/min体传输的快慢完成吸气的时间由潮气量和吸气流速决定Ti=VT/Flow Rate.图辅助/控制通气示意图患者自主呼吸的努力达到触发敏3:感度，呼吸机就以设定的峰值流速送气到预设的潮气量呼吸机如果要与患者交互作用，必须感觉到患者的吸气努力一一触发，并在触发后送气，最注意肺的顺应性如果顺应性降低（潮气量逐渐降低），增加如果顺应性增加（潮气量）减少PS6ml/kg,PS评估镇静程度（压力支持出现呼吸快，通常是由于镇静深度不够）小心小潮气量引起的呼吸急促的清除由肺泡通气及生理死腔个因素决定C022临床上常常容易将肺泡通气（测量比较困难）与分钟通气量混淆，二者的差别由生理死腔决定如，个病人都有的通气量，病人呼吸频率次/每分，潮气量生理死腔/潮210L/min A50200ml,气量为病人频率次/分，潮气量生理死腔/潮气量为二者会有相同150/200,B20500ml,150/500,的.吗？事实上，病人有明显的酸中毒，病人血气正常病人即PaCO2B AB Vd/Vt=75%,75%的呼吸努力都浪费在死腔通气上，导致严重的呼吸肌疲劳和酸中毒意识到患者生理死腔增加也很重要，生理死腔是由1带肺单位（zonel）容积增加引起的,1带肺单位指肺泡内压超过灌注压的肺单位这些肺单位的肺泡有通气，但没有灌注），原因有低灌注一一肺血流量及压力降低，导致非依赖区肺段低灌注

1.顺应性好的肺单位过渡膨胀常常有过高引起的

2.PEEP死腔量可以通过以下公式测量（分别代表潮Vd/Vt=PaCO2-PetCO2/PaCO2PetCO2PaCO2气末和动脉血分压CO2意识到生理死腔（解剖死腔+肺泡死腔）的存在非常重要，使用的潮气量通气会导致4-5ml/kg显著的肺塌陷及严重的无效通气，因此需要加快呼吸频率（以上）来控制这就25to30PaCO2o会引起与内源性同样的问题容许性高碳酸血证并发症较少，因此多数选择容许PEEP PaCO2升高而不愿危胁到氧合压力支持通气压力支持通气时，患者决定呼吸频率及吸气期限，医生决定PEEP和吸气压（压力支持水平）峰压/平台压=新一代呼吸机能够调节送气波形的斜度PEEP+PS,（用于微调吸气流速及患者需要之间的关系）及呼吸机切换点（送气流速的百分数）对大多数患者而言，这样的调节是多余的，如果患者需要的正压仅仅是为了克服呼吸管路的阻力，可以使用自动管路补偿气道压力释放通气（APRV）的应用很多现代呼吸机有这种通气方式，动态呼气阀的存在容许在高肺容量状态自主呼吸，这种呼吸机在高及低之间切换（高肺容积到低肺容积），患者可以在种状态自主呼吸CPAP CPAP2这些呼吸可以没有支持、压力支持或自动管路补偿支持任何患者都可以用这种呼吸机，ICU但一般留给患者使用可以认为是全潮气量通气一一患者在压力容积环的呼气段ARDS APRV通气使用的规则APRV呼气时间是关键的参数-不能太长，以防止肺泡塌陷；不能太短，以达到合适的潮气量一般1,为达到一定潮气量（）是通气的目标之一如果潮气量不够，增加呼气时

0.4to

0.6s,4-6ml/min间，如果过多，减少呼气时间高（）水平设置根据之前通气的平均气道压如果开始就使用设置的水

3.CPAP PEEPAPRV,平为高（）并根据情况逐渐降低高跨肺压能够张开塌陷的肺PEEP28cmH2O,.低水平的设置为这种大的压力梯度容许呼气时间很短的情况下进行一定潮4PEEP0cmH2O.气量通气吸气时间一般设置为（吸气频率为次每分-绝对不要太多）.

5.4-6seconds8-12不要使用神经肌肉阻滞剂容许患者自主呼吸有好处，呼吸可以压力支持，但平台压不要超

6.过30cmH2O.,有种从脱机方法如果患者肺迅速恢复，用压力支持脱机；如果时间较长，62APRV ARDS高逐渐降至然后，用常规脱机方法脱机PEEP10cmH2O,常用设置方法设置高（以前的平均气道压或左右CPAP,28cmH2O设置低CPAP=0呼气时间

0.4to

0.6s如果潮气量减少呼气时间6ml/kg,如果潮气量增加呼气时间4ml/kg,固定呼气时间设置吸气时间4-6s（呼吸频率是独立参数）如果高自主呼吸可以用压力支持，但平台压不要超过CPAPv30cmH2O,30cmH2O使用小时，看通气效果4—6如果患者仍然严重缺氧，进一步延长吸气时间如果缺氧明显改善，减少吸气时间以增加呼吸频率和减少高碳酸血症容许性高碳酸血症如果用醋酸钠（）纠正代谢部份（由于肾或高氯引pH

7.2,Na140mmol/L起的碱剩余，如果使用PCO260mmHg,THAM如果缺氧进一步加重，考虑・神经肌肉阻滞剂（减少胸壁顺应性）・俯卧位通气・气管内气体吹入・双侧胸腔引流（不可避免有胸膜渗出）是否能够脱机？如果患者通气，但不需要氧合，逐渐减少高水平CPAP如果患者氧合水平好，先逐渐减少吸气时间接着增加低CPAP水平至8・10cmH2O,并增加呼气时间切换到PSV:压力支持力度为高低检查压力波形，调整吸气流量到最佳设置CPAP-CPAP注意肺的顺应性如果顺应性降低（潮气量逐渐降低），增力如果顺应性增加（潮气量＞）减少评UPS6ml/kg,PS估镇静程度（压力支持出现呼吸快，通常是由于镇静深度不够）在压力控制通气中，小心自主PEEP压力控制通气常用于急性呼吸衰竭的缺氧病人，控制缺氧的主要方法是通过延长吸气时间增加平均气道压尽管这种方法有效，但很多医师通过增加呼吸频率排除过多的临床病例CO2o压力控制通气，吸气时间呼吸频率血气结果为严重的酸中毒，PEEP15,IP20,

1.0s,

32.SpO288%,小时前的血气有医师指示将PaO255mmHg,PaCO288mmHg.1PaO260mmHg,PaCO260mmHg,呼吸频率从增加到次/分，没有其它变化变化前潮气量为现在为2832400ml,260ml如何解释？错误的理解是认为肺顺应性降低了，没有看呼吸波形，增加呼吸驱动压上图为内源性的典型波形流量正值为吸气，负值为呼气下次呼吸在上次呼吸结束前开PEEP始本例是由于呼吸频率过快波形显示严重的内源性呼吸机设置用及PEEP,9cmH2Oo PEEP压力限制之间的压力送气，气道内存在明显的气道正压，就会减少气道驱动压和潮气量没有严重缺氧是由于平均气道压高氧分压有所降低可能是由于肺泡内.增高所致CO2下图就是这种现象的说明这种现象只出现在压力限制通气，注意不要过高混淆过高时患者在压力容积环的PEEP PEEP非顺应部呼吸，在压力控制和容量控制中都可以出现在容量控制中，压力是可变的，无论呼气末肺内潮气量（PEEP+auto-PEEP）是多少，送气潮气量都是固定的，这就出现很高的气道压，但血气结果会很好但这种没有控制的胸腔内压会危及血流动力学，并引起肺延伸性损伤.种情况送气驱动压一样，但在压力容积环上的位置变了2对上述情况的解决办法是降低呼吸频率或吸气时间，呼吸频率变化之前已经处于边缘，PaO2吸气时间长有利于氧合，因此减少吸气时间就不是明智的选择将呼吸频率降为重新检查内28,源性如果需要，可以再降PEEP,这样的变化是否会导致增加？PaCO2不会，由于减少内源性肺泡通气量会进一步减少，还可能进一步减少肺泡死腔（带肺PEEP,1段）过高情况类似，在压力容积环上顺应性好的肺上通气会增加肺泡通气，减少肺泡死腔初PEEP的触发装置对负压敏感（负压是由于患者吸气对呼吸瓣产生的），这对呼吸造成了额外的工作负荷，已经被流量触发取代呼吸管路内存在着持续的气流，吸气引起这种气流变化,因而触发呼吸机这是辅助控制通气波形，流量模式为减速波形，峰值流速是潮气量为左侧为701/min,700ml指令通气，呼吸频率为次/分；右侧为辅助通气，吸气前有触发，但所有潮气量是一样的12辅助控制通气时，必须小心使用触发装置如果触发过于敏感，患者就会过度触发，并引起过度通气；如果触发不够敏感，患者与呼吸机就不同步必须选择合适的（由肺顺应性决PEEP定），分钟通气量（）潮气量及峰值流速呼吸频率峰值流速一般是MV100ml/kg,MV/TV,4倍的分钟通气量触发放在流量触发或压力触发（-2cmH2O）这些设置的调整一般要根据患者的平台压（小于）、吸气流速需要和血气决定30cmH2O间歇指令通气是用于部分通气支持以利于患者脱机在呼吸管路中放一需求瓣，通过该瓣膜患者能够自主呼吸（该呼吸的气体来自个储气袋），不需要通过呼吸机的各种呼吸瓣等设备1患者在接受指令通气的同时能够自主呼吸可惜的是，该系统由个问题没有解决患者或21呼吸机的呼吸如果叠加，气道压就会明显增加自主呼吸需要的功仍然非常高，患者仍然需2要通过气管内置管，打开需求瓣吸气，即使对正常肺也非常困难，对急性肺损伤（ALI）患者的肺就是一系列负担同步间歇指令通气指如果患者在控制呼吸窗内自主呼吸，二者就会同步第个问题通过使用微处理器能够解决呼吸机安装个传感器，用与同样的方法将自主11AC呼吸与指令通气同步自主呼吸的额外做功通过辅助性自主通气一压力支持通气解决注意2种不同类型的呼吸中间的次呼吸为压力限制呼吸，波形平顶，潮气量相同，但吸气时间由1患者决定，比指令通气短压力支持通气指患者触发呼吸机，呼吸机就给予压力限制的呼吸患者决定呼吸频率、呼吸期限、潮气量医师通过改变压力限制的水平调整呼吸机支持的力度所以，当使用时，SIMV患者收到种类型的呼吸3指令性通气.

1.,同步化的辅助通气.2自主呼吸，可能有压力支持

3.事实上，没有证据表明某种通气模式对某种病人是理想的通气模式吸气支持的机制比以前认为的更复杂通气模式指吸气支持的方式多数患者，只提供每分通气量或只给顺应性很差的肺提供气体是远远不够呼吸机的基本概念）控制1容量控制容量固定，压力可变压力控制压力固定，容量可变双重控制容量保证，压力限制）切换呼吸机从吸气转换到呼气的因素气流已经达到目标容积和压力后可以停顿多长时间2时间切换-压力控制通气流量切换-压力支持容积切换-一旦达到目标潮气量，呼吸机就切换到呼气主要在容积控制的通气模式中如果加上吸气停顿，就成为时间和容积双重切换）触发将呼吸机切换到吸气的因素3时间触发呼吸机根据设定的呼吸频率切换.压力触发呼吸机通过基础气道压力的下降感知患者的吸气努力程度流量触发现代呼吸机在整个呼吸周期都在呼吸环路中传送一种基础气流（）.呼吸机监flow-by测患者吸气引起该气流的变化后，触发送气这种触发方式需要患者的努力比压力触发少）4呼吸机从吸气切换的因素指令通气（控制通气）・呼吸频率切换.辅助通气（辅助控制模式,压力支持）SIMV,自主呼吸（没有额外的支持，如）CPAP）流量波型恒流、加速、减速和正弦5正弦=自主呼吸及CPAP减速=见于压力控制模式随着肺泡压力增加，流速下降很多医师和呼吸机治疗师在容ICU量控制的模式中也用这种波型这种波型气道峰压比恒流和加速波型相对低，分布也比较好恒流二气流速度相同，直到达到设定的潮气量加速=给气时，流量逐渐增加，临床一般不用）呼吸模式只有几种呼吸模式6二常规控制通气，不容许自主呼吸，很多麻醉呼吸机用这种模式工作CMV辅助呼吸时要模拟控制呼吸模式Assist-Control=既有控制通气又有自主呼吸，可以同步呼吸，防止叠加Intermittent MandatoryVentilation=除了压力限制的范围，呼吸都由患者控制Pressure Support=高频通气=平均气道压保持恒定，每分钟可以由上百次的微小呼吸气道压力释放通气（）按比例辅助通气及自动管路补偿，为现代以压力为目标BiPAP/BILEVEL,的通气模式流量的各种波型之间有何差别？气体流量以计，在呼吸开始时气流开始，在呼吸结束时，气流结束吸气时，气流流入L/min肺，呼气时，气流流出肺只要呼气相足够长，不发生气体滞留，不同通气模式呼气的流量模式基本相同正常呼吸的流量波型是正弦波型使用容量控制时，很多流速波型都可以使用在临床实践中，通常使用恒速和减速波型，减速波型更多在使用这种波型时，吸气流速就3等于峰值流速，但平均流速，恒流波型比其它两种高这说明这种模式能引起更多的肺实质的剪切力损伤因此减速波型很可能时最有效的波型，在吸气早期，流速最快，在吸气期，患者需要气流越来越少，流速也越来越小需要记住的规则是峰值流速大致上是每分通气量的倍但是，如果患者自主呼吸，床旁的调4节是保证流速满足患者的需要如果使用减速波型，峰值流速设置的要高一些，特别是气流可能有阻塞的患者压力控制指目标流量机制压力控制也可以是或压力控制指传送的呼吸类型，并不是通气的模式很CMV,AC SIMV多通气模式都可以压力控制通常，压力控制指辅助型控制模式（有的呼吸机上也有压SIMV力控制），在压力控制中，压力限制呼吸以一定速率传送潮气量由设定压力限制决定这种压力是峰压，而不是平台压吸气时间也由操作者决定这也是一种交易，时间短与流速快，时间长与气体滞留压力控制流速波型总是减速波型，这与目标气道压机制有关达到目标压力时，流量就会减少气体沿着压力梯度流进胸腔随着肺泡内容积增加，气道压力升高，气流的速率下降，（压力梯度变小），直到送气的压力与气道内的压力相等时，气流停止压力在吸气期间保持不变很明显，吸气时间长，平均气道压就高吸气时间就是气流停止后压力保持的时间减速气流及气道压力保持同时使用，就能对顺应性差的肺进行通气压力控制时的气体分布就同将滴水滴在地板上，水会流进每个裂缝1减速流量模式能够改善损伤不均匀的肺内的气流分布压力控制对气道密闭性不好的通气如儿童、支气管胸膜漏的患者也非常有用理由是，尽管容积由于漏气丢失，呼吸机在吸气时间内持续给气道加压如果漏气严重，恒流波型就很有用只要吸气时间没有过度延长，患者就可以在压力控制下自主呼吸触发机制与容量控制相同压力控制的主要优点是吸气期不受限制的气流满足患者的需要患者吸气越用力，压力梯度越大，流速越快压力控制的缺陷压力控制并不能保证每分通气量，因此需要操作者密切监测分钟通气量决定于气道峰压、吸气时间、肺和胸壁的顺应性、气道和胸腔内其它结构的阻力如果顺应性突然变化，患者就会通气不足，缺氧肺泡周期性扩张和收缩能够对肺实质造成损害并影响预后大潮气量通气改善血气指标已经证实能够加重肺损伤被认为是由于过度的压力造成肺实质伸展性损伤现代的通气策略包括尽量使用最低的气道压达到适当的每分通气量需要减少压力是到达肺泡水平的压力，即气道平台压气流的速率、模式和期限控制气体容量和压力之间的关系在容量控制的模式中，供应特定的潮气量，用峰值流速、使用恒速、减速或正弦流量供气方式，产生的气道的压力比要求的高在压力控制模式中，只有在特定的吸气期，达到设定的压力时，才出现气流，流量模式总是递减型潮气量可能会比需要的低随着呼吸机制变化,潮气量发生变化呼吸机切换指将呼吸相位从吸气转到呼气的方法呼吸切换的模式有时间切换、容积切换及流量切换时间切换指呼吸频率是固定的在控制呼吸中，在设定的呼吸间隙内给予指令通气呼吸频率可以由患者或操作者决定患者自主呼吸，呼吸机通过同步模拟呼吸或容许患者更加主观控制压力支持是一种流量切换呼吸，患者触发呼吸机，然后呼吸机传输一种压力限制的气流患者决定呼吸时间和潮气量，是可变的吸气压力可以观察潮气量达时的压力值呼吸频率根据每分通气量的需求决定吸气

5.6ml/kg时间常常定为秒，但在以下情况时可以增加没有达到目标潮气量、峰压超过＞11230cmH2O时患者依然缺氧通过这种方法，平均气道压增加，整个肺容积也增加，通气灌流比例改善限制因素是吸气时间延长及呼吸频率加快导致肺泡内气体容易滞留，尽管在通气auto-PEEPo开始时就使用内源性依然存在，压力容积环就会移向顺应性差的一侧因此，潮PEEP,PEEP气量下降，气道压增加压力调节容量控制通气或容量保证压力控制通气这是一种将压力限制和容量保证结合起来的智能型呼吸模式，由机械处理吸气时间和流量是一种双重控制的通气模式优点是能够保证每分通气量，缺点是脱机比较棘手压力支持通气是一种呼吸频率没有设定的压力控制通气患者自己决pressure-assist ventilation定呼吸频率，在压力控制下呼吸容量由提前设定的压力水平、吸气时间和流量决定这种模式非常舒适，被用来从压力控制通气模式下脱机压力支持有时会出现过度通气压力支持对自主呼吸的患者进行一定支持，可以用来对患者进行部分或全面支持除了压力限制水平，患者控制呼吸的所有部分患者触发呼吸机后，呼吸机根据提前设定的压力限制给予送气，压力限制的设定要根据患者需要的每分通气量，然后患者继续呼吸，但峰值流速的某个百分数已经达到一般为时，进行流量切换如同自主呼吸一样，潮气量是可变化的使用25%CPAP PEEP的目的是肺容积低时，将功能残气量恢复到患者的正常水平:从而降低呼吸早期做功但肺顺应性下降时，胸腔内要达到很高的负压才能使潮气量达到正常水平即使使用时也是如CPAP此这就需要压力支持帮助同样的患者，肺容积下降，肺顺应性降低时，仅将肺容积提高到功能残气量，就需要做很大的功，在功能残气量以上，肺的顺应性就正常了将压力提高到所做的额外的功，就足以导P1致呼吸窘迫、肌肉疲劳和通气衰竭对此，有种办法解决一种是使用将静息容量恢2PEEP复到功能残气量，并用维持CPAP简化的正常肺的压力容积曲线肺静止时的容积为功能残气量大约吸气非常容易，因FRC,2L,为肺的顺应性好.上图已经看出，使用已经将恢复到正常水平但由于肺顺应性下降，呼吸所做的功CPAP FRC仍然很高将患者的潮气量调节到需要的压力为解决的办法是在吸气时给予压力支持，500,P3o在减少呼吸做功的同时，也能达到目标潮气量此时胸腔内的负压为内大多数患者能用P

4.ICU这种方法通气，因此被称为压力支持通气气管内置管能增加呼吸道阻力，增加了呼吸损伤的程度，导致患者呼吸做功增加压力支持抵消了这种做功，呼吸肌不用过多的力也能使潮气量恢复到正常正常患者插管后，不用呼吸机时，减少，肺有塌陷的趋势，潮气量也降低能够恢复将患者推入压力容积曲FRC PEEPFRC,线的陡部（肺充气需要的做功减低）压力支持克服吸气阻力，减少通气过程的做功压力支持通气就是指使用和压力支持两种支持呼吸机通常标为以上”压力支持，实际PEEP“PEEP上时之上的压力支持所以，如果患者的为压力支持气道峰CPAP PEEP5cmH2O,10cmH2O,压或平台压应该是压力支持在通气中用于辅助自主CPAP/PEEP5cmH2O+PS10cmH2O SIMV呼吸因为的指令呼吸频率取消后，开始了压力支持所以使用这种方式容易脱机SIMV这是使用压力支持的呼吸波形显示压力支持水平为注意流量的减速波形及吸气尚12cmH2O.未终止气流就终止压力波形的平台表明是压力控制通气，潮气量的变异为压力支持,实际上也是自主呼吸的典型特征平台压在正压通气中，平台压指作用于小气道和肺泡内的压力一般认为控制平台压非常重要，因为是平台压引起的肺泡的过度牵张被认为是呼吸机相关肺损伤的原因气道峰压是呼吸机在大气道内测定的压力，主要反映气道的阻力例如，哮喘患者气道峰压（病理性增高）与气道平台压（正常）之间的差异就非常大在压力控制通气中，由于气体扩散，气道的平台压就等于气道的峰压在容量控制通气中，呼吸机测定的压力是是气道峰压，实际上是大气道内的压力要测定平台压，就要模拟压力通气，使用吸气停顿使用秒的吸气停顿，就能发现，气道峰压降为气道平台压.

0.5-1患者与呼吸机不同步的坡形毫无疑问，同时使用容量控制模式（SIMV容量控制）与压力控制模式（压力支持）似乎有些不合逻辑呼吸的类型、本质和形状完全不同一方面，患者要与限制峰值流速的容量控制模式同步，另一方面，能够自主呼吸，而且能够完全控制自己的自主呼吸因此，就出现了一种压力控制的模式，并已经用于部分脱机的患者很多权威认为，容量控制脱机并SIMV SIMV不合适，如需要继续通气，患者最好使用压力支持或但是，很多术后患者、高度镇静患AC者、肺损伤不重的患者，使用何种模式都没有关系从脱机比从脱机更容易SIMV VC内普遍使用压力支持作为通气的主要方式，目前还没有证据表明这种混合的通气模ICU SIMV+式对患者造成任何损伤目前的建议是一旦患者开始自主呼吸，没有指令通气的指征,就应该转换到单独使用压力支持在这种情况下，逐渐从指令通气脱机是没有必要的反比通气、气道压力释放通气、双水平通气、成比例辅助通气间的区别如果患者缺氧，最好的方法就是给氧何时需要正压通气来加强氧合就成为问题首先应该使用增加功能残气量，使患者处于压力容积环的有利部分如果氧合还不满意，就需要增CPAP,加平均气道压促进气体进出肺泡患者使用呼吸支持的一种模式容量控制、压力控制或压力支持很多患者使用这些模式就足够了，但如果氧合还不够充分，该如何处理？我们知道损伤的肺如果周期性开合就会受到损伤（特别是在潮气量大的情况下），所以肺容积高，我们宁愿在压力容积环的上部通气，没有相位变化使用高频震荡通气可以达到这一目标，但在成人ICU中还没有广泛使用对大多数患者，增加平均气道压不增加峰压就意味着在压力控制模式中延长吸气时间吸气时间越长，氧合就越好但如果吸气时间延长到超过呼气时间，就没有足够的时间呼出而且这种趋势会叠加由于患者对呼吸性酸中毒耐受良好，因此，我们容许这C02,种情况发生（容许性高碳酸血症）这就是反比通气这种反比通气会让人感觉很不舒服，一般需要高度麻醉，常常要麻醉到无力活动一般，我们希望患者清醒，并能够与呼吸机交互作用，这就产生了新的呼吸模式，能够使患者使用反比通气时自主呼吸这种新的呼吸方式就是（气道压力释放通气）及其改良在通常的通气中，基础气道压力是或呼APRV PEEP CPAP,吸机周期性呼吸包括使用高于气道压力水平的正压，目的是移除是在种C02APRV2CPAP间呼吸一高压力水平及低压力水平的关键点是气道的基础压力是高水平的这种APRV CPAP,压力间歇性“释放”到低压力水平，从而排除废气双水平通气（bilevel CPAP）或称BIPAP（常常与无创通气的一种形式混淆）就是合并自主呼吸设计的一种复杂的呼BiPAP ARPV吸瓣容许患者在两个压力水平都能自主呼吸，而且也能够使用部分支持（压力支持或自动管路补偿）协助自主呼吸这种模式似乎耐受性很好，并不需要高度镇静（和需要）APRV IRV所有患者均可以使用这种模式可以用做常规的压力控制通气、或这实际上已Bilevel APRV经是在满潮气量的情况下给患者通气吸呼比常常达到8・91（这一短呼气时间是关键的参数）患者一般耐受很好，特别是有自主呼吸的患者这就改善了血流动力学效应，并导致近横膈组织的重新充气双水平通气（反比）患者在高水平自主呼吸，没有不同步的证据PEEP成比例辅助通气是另外种新模式，呼吸机保证做一定比例的呼吸功在呼吸系统的顺应性和1阻力变化时，每次呼吸所给予的压力都不相同常常用这种呼吸模式克服的呼吸功因此80%这种模式是人机互动的，呼吸机改变其输出保证克服一定比例的呼吸功呼吸机上的成Drager比例正压支持与此相似是基本压力水平的提高CPAP/PEEP和可以替换使用，有时也引起误解它们是同一种东西，尽管使用在技术PEEPCPAPCPAP上更精确是指在呼气末施加的压力以保持肺泡开放气道压力永远保持正压，永远不PEEP会降低到大气压水平吸气时，压力在呼气末压力的基础上继续增加因此是基础压力PEEP水平，在整个呼吸周期都存在，不会再继续下降（不论是什么呼吸模式）因此实际上PEEP就是应该在压力容积环的反折点之上当然，根据氧需求施加是更明确的CPAPo CPAPPEEP表达但作为一种通气模式，通常描述的是没有额外的呼吸支持的通气所以，但你使用呼吸CPAP机给患者指再吸气或呼气时都给的外界正压任何压力支持都是再该水平以上CPAP5cmH2O,的压力如何设置PEEP首先明确使用的目的）恢复功能残气量；）增加平均气道压，纠正通气灌流比例失PEEP12调，改善氧合）肺损伤的程度由肺泡动脉氧分压梯度或评估.1PaO2/FiO2）患者的胸壁顺应性额外的重量、胸壁周围的绷带、过度的水肿、腹腔内压增加、大量补2液（广泛的组织水肿、肠扩张、腹水、腹腔内高压），心脏增大压迫肺左下叶需要增加跨肺压才能达到同样的潮气量老年人，特别时患者，胸壁顺应性很高，同样的目标潮气量，COPD需要的压力水平低肺损伤的程度胸壁顺应性达至IJ目标PaO260-80需要正常低的吸入氧浓度PEEP cmH2O PEEPcmH2O卜.3510,4812,

510140.6*1216卜.7*

14180.75*J1620卜.8*1822,9*20221*2224*考虑其它方法增加平均气道压，如压力控制时增加吸气时间，容量控制时增加吸气停顿SIMV加压力支持尽管在世界范围内受到欢迎，但只是麻醉和快速脱机之间的过渡方法如果患者能够自主呼吸，但不能控制呼吸的深度和期限，更为合适如果呼吸力量不够，压力支持更为合适作为A/C脱机，也不是好的方法，患者每分钟都收到种模式的呼吸（控制、同步和压力支持）SIMV3几乎没有必要.压力支持的设置程序设置开始呼吸频率次/分PEEP12—14开始设潮气量潮气量6ml/kg峰值流速501/minute流量触发减速波形开始压力支持20cmH20计算呼吸驱动压（平台压一）根据驱动压重新设置PEEP,PS分钟后检查血气30-60如果高增加呼吸频率，但要注意有无自发CO2PEEP.考虑减少潮气量至4-5ml/kg检查患者是否能自主呼吸？确保峰值流速合适如果呼吸驱动正常，肺损伤没有加重，将控制呼吸模式化改为压力支持检查压力波形，调整呼吸流量到最佳波形注意肺的顺应性如果顺应性降低（潮气量逐渐降低），增加如果顺应性增加（潮气量＞）减少评PS6ml/kg,PS估镇静程度（压力支持出现呼吸快，通常是由于镇静深度不够）容量模式A/C模式适用于通气不足或急性肺损伤患者，设置正确，能最大程度减少呼吸做功但小心不A/C要过度通气，引起严重呼吸性碱中毒不要陷入容量控制和压力控制的争论中也能治疗很多急性肺损伤的患者，尽管调节平均A/C气道压比压力控制更为复杂的设置程序A/C设置PEEP开始呼吸频率次/分12—14开始设潮气量潮气量6ml/kg峰值流速501/minute流量触发减速波形分钟后检查血气30-60如果高增加呼吸频率，但要注意有无自发CO2PEEP.考虑减少潮气量至4-5ml/kg如果患者出现严重低氧血症，根据需要增加PEEP增加吸气停顿增加平均气道压镇静及肌松俯卧位通气考虑其它模式PC ARPV HFO检查患者是否能自主呼吸？确保峰值流速合适如果呼吸驱动正常，肺损伤没有加重，将控制呼吸改为压力支持如果患者没有准备好控制呼吸频率、呼吸深度及呼吸期限，呼吸过快，增加镇静考虑双水平通气如果改为压力支持计算呼吸驱动压（平台压一）根据驱动压重新设置PEEP,PS检查压力波形，调整吸气流量到最佳设置注意肺的顺应性如果顺应性降低（潮气量逐渐降低），增加PS如果顺应性增加（潮气量＞）减少6ml/kg,PS评估镇静程度（压力支持出现呼吸快，通常是由于镇静深度不够）压力辅助一控制通气模式的应用尽管急性肺损伤时，使用压力控制再增加但在内，如果技术熟练，压力模式是通用模式ICU尽管没有证据显示压力控制优于容量控制，但压力模式容易控制吸气时间，能够更有效控制平均气道压压力限制通气也能够使气体分布更好（容量控制改变流量模式及使用吸气停顿也能达到同样的效果）设置PEEP开始呼吸频率次/分12—14调整吸气压，潮气量达6ml/kg开始设置高（打开肺），逐渐降低吸气时间05to

0.8s流量触发检查压力波形，调整吸气流量至最佳设置分钟后检查血气30-60如果高增加呼吸频率，但要注意有无自发C02PEEP.如果缺氧改善，减少吸气驱动压如果患者缺氧严重，根据需要增加PEEP增加吸气时间至l.Otol.5s镇静及肌松俯卧位通气考虑其它模式ARPVHFO特别小心内源性减少吸气压决定的潮气量，减少吸气时间的主要问题是高碳酸血症，如PEEP:果缺氧是原发的主要问题，减少呼吸频率，使用容许性高碳酸血症患者出现自主呼吸？减少控制呼吸的频率，直到完全使用呼吸支持如果呼吸驱动正常，肺损伤没有加重，将控制呼吸模式化改为压力支持如果患者没有准备好控制呼吸频率、呼吸深度及呼吸期限，呼吸过快，增加镇静考虑双水平通气如果改为压力支持，支持压就是压力控制的吸气压检查压力波形，调整吸气流量到最佳设置。