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文本内容:
医疗质量管理与连续改善方案及质量考核标准重症监护室
一、质量管理相关目的及相关评价指标-质量管理相关目的
1.重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要
2.建立健全重症监护病房质量管理制度，并组织实行
3.医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平
4.严格执行患者入、出重症监护病房标准
5.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控
6.加强运营病历监控与管理，贯彻核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观测、及时解决患者病情变化，提高危重患者抢救成功率二相关评价指标
1.患者入、出重症监护病房标准
（五）危重患者抢救制度L抢救是否规范抢救不规范扣10分，导致后果另行解决
2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3历中未记录分
3.病危告知书是否上交临管部病危告知书未上交临管部每例扣3分
4.病危告知书内容不规范或未书写病危告知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分
（六）手术分级制度内容略每项不符合规定扣10分
（七）术前讨论制度
1.术前是否进行讨论术前未进行讨论扣20分
2.术前讨论内容是否规范内容不规范扣5分
（八）死亡病例讨论制度
1.是否进行死亡病例讨论未讨论扣20分
2.是否按规定期间讨论每延迟1天扣5分
3.讨论内容是否规范内容不规范每处扣3分
（九）分级护理制度
1.是否按规定分级未按规定分级扣5分
2.分级与病情是否相符分级与病情不符扣3分
（十）核对制度执行是否到位执行不到位每次扣5分，导致后果的按相关条例另作解决
（十一）病历书写基本规范与管理制度
1.病历甲级率290%每发现一份乙级病历扣20分,每发现一份丙级病历扣50分
2.是否及时书写初次病程记录、入院记录、手术每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分记录、抢救记录
3.病程记录是否及时书写与整改病程记录未及时书写与整改，每次扣5分；
4.出院小结与病程记录内容是否规范出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分
5.病历中是否有粘、贴、涂改情况病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚
6.是否及时完毕常规检查和必做检查的（拒检应未及时完毕常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次有患方签字）扣5分每发现一份不合格扣5分
7.门诊病历、门诊日合格率100%,门诊处方合格率，95%
8.各种检查申请单合格率100%每发现一份不合格扣3分o
9.出院病历及时归档率100%o每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）
10.是否知晓病历复印程序病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核不知晓每人扣2分n.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动规定出、转院等，规定出、转院等，是否有患者（近亲属）意见及缺患者（近亲属）意见及署名，发现一次扣10分署名
（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分
（十三）临床用血审核制度——见临床用血项其他重要制度
（一）随诊制度
1.是否执行到位执行不到位扣10分；
2.是否有虚假行为有虚假行为扣20分
（二）知情批准制度
1.实行手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、实行手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等危重病情告知等是否签署知情批准书每发现一次未签署知情批准书扣10分未履行告知手续每次扣3分
2.实行CT、MRK介入及内窥镜等高额项目检查,使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装＞100元），是否履行告知手续
3.知情批准手续是否规范及完整知情批准手续不规范、不完整每处扣2分
三、临床合理用药质量考核内容及标准评分方法贯彻贯彻《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、违反有关法律法规和规范，每次扣20分；每少于《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、一次培训扣10分《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范每年至少进行2次医护人员合理用药培训健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性每一环节不到位扣5分；监测、药物不良反映与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测提供合理用药征询服务，积极推广个体化给药方案加强处方管理，贯彻处方点评制度，提高处方质量，保障每一环节不到位扣5分；合理用药加强特殊药品的管理，涉及毒性药品、麻醉药品、精神药每一环节不到位扣10分；品、放射药品的购置、使用与安全保管对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10药物及生物制品等前十位用药量，实行排名并监控，及分；时进行超常预警并定期公布按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症
1.抽查的100张处方和20份住院病历（运营病历10明确，无明显的药物配伍禁忌，无反复用药情况发生,合份，归档病历10份），低于1%扣5分；理用药合格率295%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗
2.无分析评估报告扣5分；肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；
3.药占比每超1%扣5分；药品收入比例不超过本院总收入的45%；执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物
1.抽查10份I类切口的手术病历；看围手术期防止分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物性使用抗菌药物合理性情况，不合规定每例扣10并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药分；物占药品消耗比例W25%；
2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合规定每例扣10分；
3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%,超过标准扣20分；住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药未进行病原微生物检测及药敏实验每例扣5分；敏实验；病原微生物检测及药敏实验送检率N60%；送检率不达标扣分；执行麻醉药品和精神药品管理规定；未按规比执行每次扣5分；无工作记录扣5分,无临床药师培训计划扣5分;开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专1人未培训扣5分；职临床药师乙等医院3名以上，建立临床药师制并履行职责，贯彻临床药师培训工作计划；成立ADR工作小组并有工作记录，贯彻药物不良反映监无报告登记记录和监测记录各扣10分，测报告制度并按规定报告ADR例数
1.未设立药学征询窗口扣5分；设立“药学征询窗口”，并有征询工作记录；每年至少
2.有无征询记录扣5分；编写发布《药讯》四期；
3.每少一期扣10分；开展治疗药物浓度监测TDM,监测的药物不少于5种;
1.未按规定规定进行监测扣10分；开展药物生物运用度、药动学和药效学研究；
2.未开展每项扣10分
四、临床用血质量考核内容及标准评分方法
1.严格掌握输血指征；无输血指征者，每次扣20分；
2.签订输血治疗批准书100%；每次输血未签订知情批准书，每次扣20分，填写不规范扣5分
3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请无端未行输血前检查者，每次扣20分；未规范填写输血申单，履行审批（主治以上医师审核，大量用血医务请单，未履行审批手续，每缺一项扣10分科是否审核）手续
4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血前未进输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配行双人核对，每违规一次扣20分；输血完毕后将血袋条血申请单上形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上，每违规一次扣5分
5.输血记录准确及时输血记录不规范每次扣5分；
6.严格执行输血袋回收制度输血袋在24小时内未及时交回输血科每次扣5分
7.成份输血率290%每下降1%扣10分；输血不良反映未及时报告到输血科扣10分，发现1例未
8.规范开展输血注不良反映检测、登记、报告和调调查解决扣20分；查解决
五、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未贯彻L是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管每项扣10分；理办法》规定，制定并贯彻医院感染管理的各项规章制度；
2.是否根据《医院感染管理办法》规定和医院功能任
1.科室未建立感染管理小组扣5分；务，建立完善的医院感染管理组织体系；
2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%o年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%
3.医院感染管理部门是否实行目的管理责任制，职责未建立目的管理责任制扣5分；责任一处未贯彻扣5分;明确；
4.医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5分；
5.工作流程是否符合医院感染控制规定工作流程不符合规定每项扣5分；6,是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必未建立制度扣5分；要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；
7.是否按规定报告；未按规定期限报告每例扣5分；漏报1例扣10分未制定制度扣5分；
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，涉及感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门和消毒供应室等
9.是否存在违反规范的情况违反规范每次扣5分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，涉每超过现扣2分（总计10分）;及呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等上述医院感染率＜10%无^度扣5分；n.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制1项制度未贯彻扣10分；度、手卫生规范、职业暴露防护制度
12.是否存在违反手卫生规范的情况违反手卫生规范，每次扣5分；
13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相相关证明未进行审核，每次扣20分；关证明进行审核；
14.按规定可以反复使用的医疗器械，是否实行了严反复使用的医疗器械未实行严格的清洗、消毒或灭菌，格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测每件次扣20分；
15.监测效果是否达标监测效果不达标，每次扣10分；
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物未按规定进行病原学检查和药敏实验，每例次扣5分；
17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；
18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；
（三）重症监护室质量考核标准质量考核内容及标准评分方法质量管理相关目的
1.重症监护病房布局是否合理，布局不合理每处扣5分；设施设备不合用，每件扣5分；
2.人员、设备、设施配备是否与其功能、任务相适应，科间紧密协作,保障诊疗工作需要
3.是否建立健全重症监护病房质量管理制度，未建立制度扣5分；
4.是否组织实行相关制度未组织实行扣10分；
5.医务人员是否实行岗位准入管理资质不符合规定，每人次扣10分；
6.是否进行强化理论和技能培训；未进行理论和技能培训，每人次扣5分；
7.考试考核是否合格考试考核不合格，每人次扣5分；
8.是否制定患者入、出重症监护病房标准；无标准扣5分；
19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未贯彻扣10分；
20.发生职业暴露是否及时报告发生职业暴露未报告扣10分；
21.相关评价指标
①医院感染现患率W10%,特殊科室如ICU、血液科、每超过1%扣5分；肿瘤科W15%
②医院感染现患调查实查率N96%每下降1%扣2分；
③医疗器械消毒灭菌合格率100%每下降1%扣10分;
六、感染性疾病管理质量考核内容及标准评分方法
1.感染性疾病科建设是否符合规定建设不符合规定扣分；
2.是否严格执行门诊患者预检分诊制度未执行制度扣分；
9.是否严格执行标准不符合标准，每人次扣3分；见医院感染项
10.加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控
11.是否制定运营病历监控与管理制度；无制度职责扣5分；
12.病情变化观测是否及时病情变化观测不及时每次扣5分；
13.危重患者抢救成功率是否小于80%o抢救成功率小于80%,每低于1%扣5分；医疗服务安全和指令性任务少开展一次扣分；
1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识
2.及时报告、妥善解决医疗过失行为和医患纠纷未及时报告和解决扣分；未完毕政府指令性及卫生支农任务扣分；
3.认真完毕政府指令性及卫生支农任务，积极参与政府组织的社会公益性活动科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，自身就构成了一个复杂的技术系统科主任的技术水平、管理能力在很大限度上决定着科室的质量水平除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程环节质量控制、终末质量控制、评价是科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作50%o
2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员贯彻质量管理的各项规年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制基金的35%度执行情况，发现问题，及时纠正
3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科报告质量管理工作科室医院感染管理小组职责
1.对有关防止和控制医院感染管理规章制度的贯彻情况进行检查和科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担指导；50%
2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长提基金的15%出控制措施并指导实行；
3.对医院感染发生状况进行调查、记录分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；
4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；
5.对传染病的医院感染控制工作提供指导；
6.对医务人员有关防止医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行解决；
8.对医务人员进行防止和控制医院感染的培训工作；
9.参与抗菌药物临床应用的管理工作；
10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；
11.组织开展医院感染防止与控制方面的科研工作；
12.完毕医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作相关评价指标
1.入出院诊断符合率295%每低于标准1%扣5分（局限性1%按1%计算）
2.手术前后诊断符合率N95%每低于标准1%扣10分（局限性1%按1%计算）
3.临床重要诊断、病理诊断符合率260%每低于标准1%扣10分（局限性1%按1%计算）
4.CT检查阳性率270%每低于标准1%扣5分（局限性现按1%计算）
5.MRI检查阳性率270%每低于标准1%扣5分（局限性1%按设计算）
6.大型X光机检查阳性率270%每低于标准1%扣5分（局限性1%按1%计算）
7.急危重症抢救成功率N80%每低于标准现扣5分（局限性1%按1%计算）
8.治愈好转率290%每低于标准设扣5分（局限性1%按1%计算）
9.清洁手术切口甲级愈合率297%每低于标准1%扣10分（局限性1%按1%计算）
10.清洁手术切口感染率WL5%o高于标准扣10分11,麻醉死亡率WO.02%o高于标准扣30分
12.尸检率215%
13.医院感染现患率W10%,特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科W15%高于标准扣5分
14.医院感染现患调查实查率296%每低于标准1%扣2分（局限性现按1%计算）
15.院内急会诊到位时间＜10分钟高于标准扣10分
16.开展成分输血比例285%每低于标准现扣5分（局限性1%按1%计算）
17.输血适应症合格率290%每低于标准1%扣10分（局限性1%按1%计算）
18.平均住院日W15天每超过1天扣2分（特殊科室）
19.择期手术患者术前平均住院日＜3天高于标准扣3分
20.病床使用率85—93%＜85%扣20分（特殊科室）
21.病床周转次数219次/年V19次/年求扣5分
22.药品收入占医疗总收入比例V45%每超过标准设扣5分（局限性1%按1%计算）
23.住院医师规范化培训率100%,培训合格率290%1人达不到规定扣20分
24.已出院患者对医疗服务满意度290%低于标准1%扣5分、
二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准评分方法核心制度
（一）首诊负责制
1.是否推诿病人推诿病人扣30分；
2.危重病人是否派专人护送危重病人未派专人护送扣30分；
3.执行是否到位执行不到位，每次扣30分；
4.是否书写门诊病历未书写门诊病历扣10分；
（二）三级医师查房制度L是否及时查房未贯彻二级医师负责制J分别扣住院医师、主治医师5分,副主任医师以上扣10分；
2.查房是否规范查房不规范扣3分无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查3•疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时房记录扣10分为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录
（三）疑难病例讨论制度
1.是否进行疑难病例讨论未进行疑难病例讨论扣20分
2.是否及时进行疑难病例讨论未及时进行疑难病例讨论扣10分
3.疑难病例讨论内容是否规范疑难病例讨论内容不规范每项扣5分
4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分
（四）会诊制度
1.是否私自外出会诊发现私自外出会诊扣50分
2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分
3.院内会诊是否按规定期限到位院内会诊未按规定期限到位扣5分
4.记录内容是否规范记录内容不规范扣3分
5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分。
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