液体制剂生产过程质量风险评估报告分析

液体制剂生产过程质量风险评估汇报灌装机风伴外重程獭推尬顽Bl也俳英救聪躺响嬷继指教捶制手段度§清洁措施未包括清洁所有药清洁工艺完毕后进行目检同意清洁清洁规程设计不妥员工使用设备清洁液接触部位不妥清洁规程未设备污染，交叉污染43224措施中措施不妥遵照清洁次序周期性清洁监测、记录参数不妥，药液泵性能不妥，工艺中控制并调整灌装最灌装点探装量局限性或装量过多产品超过规格在线控制不妥设备调整不妥4218测液位传感器检测低颗粒或微生物污染设备运行不正常，破瓶、卡封口不严或外观不合格溶液4218调整设备，控制设备运行速度低灌封瓶外观质量不合格相对于灭菌压差不够颗粒或微生物污染溶液设计缺陷，未按规程操作4114SOP到位培训到位低

5.灌装机清洁消毒存在中度风险，发生也许性高，通过采用同意清洁措施和清洁完毕后检查、周期性清洁监测及生产中检查来减少风险水平灭菌控制温度传感器显示不精确各参数控制不精确温度传感器布合用性部分产品灭菌不彻底未能监测到冷点温度、43336校验仪表系统维护合理布置探头中置不合理F0值招密狂郡串II向R按火菌柜验证最大装载量展已55i4天j口匚平斗山性、」Q日匕烟里衣秋人菌效果未按文献规定装载2严重1昉牛好见4RPN制药物低_J%力不匹配SOP规定辉式和装载量风险项目也许失败模式降温介质对产品也许失败影响微生物也许原因纯化水污染程累S几隽P也许愧D酸定期清普舞ft；每柜用纯化水奂水^ft性能导致污污染校验仪表柜体压力显示、泄压系统开关门压力超过规定程度开门安全安全事故3216低系统维护安全系统装置失灵SO口就定详细注意事项

1.温度传感器精确度漂移，记录数据与真实值不符合记录数据不能反应真传感器失灵线路干扰4218校验仪表系统维护低

2.意外事件导致灭菌中断和数据实状况，灭菌不彻底丢失灭菌产品混淆未灭菌产品流出硬件措施缺失未按规定执行44336制定详细管理规程和操作规程中

6.灭菌柜和灭菌工艺方面灭菌控制系统和已灭菌、未灭菌混淆存在中度风险，通过采用校验仪表、验证和生产过程中检查监控来减少风险至可接受水平在正常生产中做为检查监控重点灯检、外包选择视力合格，责任心强灯检灯检员视力不合格，培训不灯检不合格品流入市场影响患者健康44116员，加强岗前培训和生产过程中低到位抽查信映诛轴攵模式号、有效期）严重程第发现也蹩项目印字也许原因设备性能不妥发生几^P RPN风险酬不S许愧D批次生捺脑访推行目检以确认缺螂餐Wr跟踪性批号及有效期在绯捽制FJMl—包装操作开始时进行目检使用其他产品阐明书产品或标识不妥，缺乏病患所需包装工艺中进行在线控制使用错误阐明书人为失误4218低阐明书缺失信息，产品缺失包装产品混批影响患者健康场不彻底42324严格清场SOP加强检查中

7.灯检、外包线存在中度风险，重要是发生也许性高，通过采用检查和查对来减少了风险，使风险可控空调系统所供应空气质量不妥空气速颗粒引起产品污染车间微仪表安装设计过滤器压差不妥4218低度不不小于设定值生物污染空调系统控制系统完整性试也许失败模式严重程度发生几率P及现也RPN指数控制手段风险水项目也许失败影响进风电解1幽冷位置错误，S许性D安装仪表测量每个房间内风量、平风量不妥空气不流通形成空气不流通区压差区域换气次数减少鹿科利阍我性华糠材料和包装材料44116良中选御窗制瞬硒嘱慢洲.澜:供应物料胸激傕04质量不符合规定中微生物也许进入产品上舞醯凝箫解医羲着獭商生产过程对微生4污染、细菌勿3319中鞭IE胞做错误内毒素污染、;参数温湿度超过所设定限制舒适环境缺失工艺参数不妥1515低安装仪表测量重要房间温湿度空调控制系统消毒周期不恰当消毒措施不消毒不彻底微生物污染2228制定恰当消毒规程按规定周期、低妥措施进行消毒

8.空调系统存在中度风险，重要是发生也许性高，通过设计确认和安装确认来减少风险发生也许性，通过检查监控来减少风险水平物料系统品混淆和交叉污染风险控制原材料和包装材料发运过程原初签订采购协议步将发运方式和包装i料和包装材料污染对发运方式未做规定32212中中破损受到作为一项重要内容写入协议物料不符合原则或工艺规定不符合规定物料用于生未按规定进行验收取样不能22416制定详细取样SOP按规定取样检查中产，影响产品质量代表整批物料质量严格管理仓储条件，保证原料储存被污染原材料和包装材料物料受到污染未按规定贮存4218过程中质量受控如干燥、防虫、低用于生产防鼠等物料贮存产品质量不能追溯产生劣严格按物料管理规程码放、贮存、混批未按规程管理42216中药发放、使用检查到位物料污染环境或环境中微被污染原材料和包装材料严格规定物流路线和外清、进入洁粒、微生物污染物料用于生产产品木合格人为原因监控不到位43224中净区操作物料使用称量或使用过程不符合规定原也.料和包装材料污染未按SOP进行操作43112加强培训检查监控中受到

9.物料存在中度风险，重要是发生在源头，通过严格供应商评估和良好储存条件，完善检查来减少了风险，使风险可控

6.风险管理评审结论:生产过程没有尤其高风险点重要中度风险点存在于配料、水沉、洗瓶、灌装、灭菌、纯化水系统，生产中应做为检查监控重点，车间质监员应将所有中等风险和高风险点作为质量控制点，在每批生产中检查记录对所有已知风险均采用了针对性措施硬件方面从设计、安装杜绝风险发生，软件方面通过文献规定、培训、检查监控来减少风险所有工艺设备和设施是为消除、控制上述风险设计并建设所有生产设备和工艺都通过了验证，并规定了再验证周期企业管理团体有丰富生产管理经验和专业技术知识，有能力控制多种偶发质量风险，保证有质量风险产品不流入市场，产品质量风险是完全可以控制

1.概述

2.目

3.风险管理人员及其职责分工

4.风险分析

5.风险评估

6.风险管理评审结论

1.概述我企业液体制剂车间重要生产10ml和100ml中药合剂，为保证液体制剂车间能顺利生产出符合原则和规范规定产品（合剂），确定并控制潜在质量风险，消除或者不停减少中间产品给药物质量导致风险，企业就液体制剂车间生产过程进行了风险评估、风险控制和管理

2.目对影响生产过程控制原因进行评价，对也许危害进行鉴定,对于每种危害也许产生损害严重程度、危害发生概率和可检测性进行估计,在某一风险水平不可接受时，提议采用减少风险措施，在平常管理中进行控制

3.风险管理人员及其职责分工序号管理人员部门职务职责1）提供风险管理所需资源；2）同意风险管理计划；1生产副总组长3）同意风险管理汇报4）负责对参与风险管理人员资格承认；5）全面监督、组织实行风险管理活动；1）对风险控制措施成果进行验证；2）负责不合格品评审；2经理质量管理部3）组织实行风险管理活动；4）负责风险分析和评价1）提供生产过程与风险有关有关信息；2）在生产过程中采用风险控制措施，减少或生产技术部3经理消除风险；经理3）参与风险分析和评价1）参与产品原辅料质量跟踪，并反馈有关信息；5供销部经理2）参与风险分析和评价1）参与产品与设备有关工艺参数制定，并反设备动力组6组长馈有关信息；2）参与风险分析和评价1）负责全过程产品监控；质量控制试2）负责QC人员培训;7主任验室3）负责检查数据采集、分类、归档；4）负责原始记录、汇报管理

4.风险分析

4.

1..重要从人流与物流、公用工程、设备、清洁消毒、物料系统、空调系统共六个方面进行分析，详见下图:

4.2风险等级鉴定采用RPN严重程度、发生频率和可发现也许性等级三者乘积进行风险优先数量等级鉴定危害性S:根据对药物质量影响鉴定一15分〜对产品质量产生严重影响，使药物不合格，5分导致产品不合格，需对产品进行返工，4分导致产品收率达不到规定，3分对产品产生轻微影响，2分对产品质量几乎无影响，1分发生也许性P:根据出现频次鉴定15分〜每周出现1次5分每月出现1次4分每季度出现1次3分每六个月出现1次2分每年出现1次1分可发现性D:根据风险发生时可以检测程度鉴定15分〜难以检测5分需要专职人员检测4分操作员工可以检测3分一般人员轻易检测2分有仪器仪表检测1分

4.3风险等级判断1-8分为低等级风险，可以接受；9-36分为中等级风险，由车间工艺员和现场QA加大复核检查频次予以控制；37-80分为高等级风险，予以尤其关注，计划制定专门管理制度、操作规程以及采用防止和纠正措施予以控制，并通过对风险进行控制后风险进行两次风险评估，确认其RPN分数已下降到可以接受程度

4.4风险评级及措施规定测量范围1-5RPN风险等级措施规定18低有一定措施防止风险上升即可〜936中须采用有效措施控制处理〜严重性X发生也许性X应立即采用有效措施控制处理，在得可测性3780高〜不到有效处理之前，不能继续操作

5.风险评估

5.

1.成立本项质量风险评估小组人员由上述有关管理人员和质量部QA、液体制剂车间管理人员及重要现场操作人员构成

5.

2.风险评估环节资料和信息搜集及处理由评估小组内人员根据各自岗位和职责对风险环节资料和信息进行搜集和整顿;小组组员对搜集资料进行分析和讨论、评估

5.

3.确定风险评估原则根据本项质量风险发生严重性、发生也许性和可检测性制定出详细评分原则，并对该项风险进行评估，给出该项风险评估分数（RPN指数）

5.

4.评估成果输出根据分析出风险成果与风险原则比较，做出与否接受该风险决定；若风险成果超过风险原则，则进入风险控制环节人流与物流严重程度发现也许RPN指项目也许失败模式也许失败影响也许原因发生几率P控制手段风险水平S性D数排风系统操作不妥，进入控人工控制设计上只有通过更衣未经同意人员进入车问制设计不妥，不符合SOP室才能进入车间，SOP到位来自于外部环境活性粒子人流42216中及非活性粒子污染环境培训到位未按规定程序洗手、更衣未按规定操作，缺乏培训非预期物料进入车间进入控制设计不妥检查物料进入车间控制物料包装污染导致厂房与物流不符合SOP43224检查SOP（卫生及更衣）中物料未按操作规程进入车间产品污染缺乏培训培训到位物料进入车间程序不妥

1.人流、物流进入车间都存在污染中度风险，通过对操作人员培训和控制（例如采用人数控制方式），风险已经降至可接受水平公用工程严重程度RPN指项目也许失败模式也许失败影响也许原因发生几率P发现也控制手段风险水平S数许性D存在颗粒化学污染微生周期性取样在线监测（电导率、纯化水纯化水质量不妥设施污染41416中物污染温度）存在颗粒设施污染压缩空气压缩空气质量不妥41312规定终端过滤器有效期限中微生物污染使用点过滤器损坏蒸汽压力温度不够目消毒不成功操作不妥54120规程规定操作中冷却水温度不够空调、水沉温度达不到操作不妥4128规程规定操作低

2.公用工程纯化水、压缩空气、蒸汽存在中度风险，通过采用校验仪表、完善操作规程、对过滤器进行完整性检查，风险己经降至可接受水平，但生产过程中须加强水质监控，如微生物监测洗瓶机、隧道烘箱配料罐、水沉与过滤系统发生F1W-顼自幽许尖殿模式也许爽取影响也解康怫/WP唧据数控制手竣来率阳清洁工艺完毕后进行目检清洁规程设计不当员工使用43224同意清洁措施中设备污染，周期性清洁监测清洁措施未能清洁整个内表措施不妥设备清洁面交叉污染娜布端臻褊嚏度事瞩丽康金黝（压辘韩标超声波水中不妥设备操作或设计不妥工42216力、讲备速度）中瓶子清洗瓶子不洁净/存在颗粒/微同意清洁措施残留进行验证艺参数瓶子位置错误生物设备消毒来拗翱獭擅遹毒消毒不彻底消毒规程设计不当员工使用43224中消毒剂残留微生物滋生交叉污染措施不妥量配料区排风系统及压差监控、料排风系统操作不妥未按SOP粉尘、颗粒污染环境4218记录低子操作原辅料称量、投料操作解蒲SOP详细规定称量操作干好跚次序和降温温度达不到规使批控频弟统谡盛黄效猱蒯参液规定影1506数（温度及设备称----------------------------------响产品质量工艺参数不妥，加料操傕授投制擦偎或设i料次施留参数---------------------------------瓶仪表校准烘不妥操作参数（时间、成品不符合质量参确认设备基本操作（上料、加药参数不妥控制系统不妥44116执、冷却等）中觉拌速度.温度nil配制宣等）数仪表测量不妥壬艺参及合适控制与记用策存青冼安甑过程存在中风险来数（压力、设备速度）来量监咸少风险,隧道烘第3在烘干瓶子过）辄较符风度通过加5虽检查和

3.洗瓶机周,通过调整设备控制参，平，减少风险至可接受水控重点，如；水压•,烘干温月3,时间等期性监正常生产中做为后严重程度发生儿率发现也项目也许失败模式也许失败影响也许原因RPN指数控制手段风险水平S P许性D不妥操作参数（水沉时间、药液水沉分层效果不好参数不妥控制系统不妥42216通过验证确定参数中温度、搅拌时间等）液过滤器不到位或位置不对确认设备附近与否安装过滤器滤过滤器完整性不妥过滤器阻塞或不适合过滤器过滤环节前进行过滤器完整性过滤参数产品澄清度不合格4218低溶完整性缺乏测试不妥（转速、压力等）过参数不妥记录并由核批记录中工艺参数存颗粒或微生物污染溶液配料罐呼吸器维护不妥41312呼吸器周期性维护中间缺乏所建立保留条件（时间寄等）溶液保留时间长于所规定时时根据规程记录关键时间控制并溶液降解（缺乏批均一座间保留条件错误4114低记录保留参数

4.配料罐及管道、过滤器清洁消毒方面存在中度风险，通过采用同意清洁措施和清洁完毕后检查、周期性清洁监测来减少风险水平液体制剂配料、水沉、寄存时间是关键操作环节存在中度风险，通过采用一系列控制措施来减少风险至可接受水平，但在正常生产过程中应做为质量监控重点。